Приложение N 3. Заявка на предоставление субсидии на финансовое обеспечение (возмещение) затрат по транспортировке, откачке и вывозу жидких бытовых отходов из септиков в жилищном фонде

Приложение N 3
к Порядку предоставления и
расходования субсидий на
финансовое обеспечение (возмещение)
затрат организациям, осуществляющим
оказание услуг по транспортировке,
откачке и вывозу жидких бытовых
отходов из септиков в жилищном фонде

                              ЗАЯВКА

    на предоставление субсидии на финансовое обеспечение (возмещение)

       затрат по транспортировке, откачке и вывозу жидких бытовых

                 отходов из септиков в жилищном фонде

       _______________________________________________________

                   (наименование получателя субсидии)

                   за ___________ (месяц) 20 __ года

     в соответствии с Соглашением N _______ от __________________________

N п/п

Наименование услуг/категории жилищного фонда

Фактический объем услуг, принимаемый для расчета к финансированию субсидии за отчетный период, куб. м

Потребность в финансировании Субсидии за отчетный период

Факт за предыдущие отчетные периоды (нарастающим итогом с начала года)

Профинансировано Субсидии с начала года, руб.

Потребность в финансировании Субсидии на текущий месяц, руб.

Экономически обоснованная стоимость (ЭОТ), согласованная с департаментом тарифной политики и ЖКК ЯНАО (без НДС), руб./куб. м

Сумма затрат по ЭОТ (без НДС), руб.

Стоимость услуг для населения, в соответствии с постановлением ЯНАО N 1144-П (без НДС), руб./куб. м

Стоимость услуг организации для расчетов с населением (без НДС), руб./куб. м

Сумма затрат по стоимости услуг для населения (без НДС), руб.

Стоимость дополнительных затрат, не предусмотренных ЭОТ (без НДС), руб.

Субсидия за отчетный период, руб.

Объем оказанных услуг, принятый для расчета к финансированию Субсидии, куб. м

Субсидия за предыдущий отчетный период, руб.

1

2

3

4

5=3*4

6

7

8=3*(7+(6-7))

9

10=(5-8)+9

11

12

13

14=(10+12)-13

1.1.

Категория жилищного фонда N 1

1.2.

Категория жилищного фонда N 2

1.3.

........

Итого

Руководитель

получателя субсидии

(уполномоченное лицо) ________________ ______________ ___________________

                         (должность)      (подпись) (расшифровка подписи)

М.П.

Исполнитель ________________ __________________________ _________________

              (должность)     (фамилия, имя, отчество)      (телефон)

"__" ___________ 20__ г.