Приложение N 3

Приложение N 3
к приказу министерства социальной
защиты населения Амурской области
от 26.05.2023 N 529

_________________________________________________________________________

      (указывается наименование контрольного (надзорного) органа)

                          Акт N _________

                  профилактического визита <*>

       (обязательного/по инициативе контролируемого лица)

________________________                         ________________________

   (дата составления)                              (место составления)

     1. Профилактический визит проведен в соответствии с решением N _____

от "__"____________ г. (учетный N _________________).

_________________________________________________________________________

    ((указывается ссылка на решение контрольного (надзорного)

   органа о проведении профилактического визита, учетный номер

      профилактического визита в едином реестре контрольных

                   (надзорных) мероприятий)

     2.    Профилактический    визит   проведен  в  рамках  регионального

государственного  контроля  (надзора) в сфере социального обслуживания на

территории Амурской области.

     3. Профилактический визит проведен в отношении:

_________________________________________________________________________

        (наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество

    (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя, ИНН)

по адресу: ______________________________________________________________

             (место проведения обязательного профилактического визита)

путем использования видео-конференц-связи: да/нет

     4. Профилактический визит проведен по основанию:

_________________________________________________________________________

    (указывается одно из оснований проведения профилактического

      визита: контролируемое лицо приступает к деятельности в

         определенной сфере деятельности (с указанием сферы

     деятельности); объект контроля отнесен к категории высокого

     или значительного риска; профилактический визит инициирован

                     контролируемым лицом)

     5. Профилактический визит проведен в следующие сроки:

_________________________________________________________________________

     (указываются дата и время фактического начала профилактического

          визита, а также дата и время фактического окончания

           профилактического визита. Общая продолжительность

                профилактического визита: 1 рабочий день.

     6.   В  ходе  профилактического  визита  проведена  профилактическая

беседа по следующим вопросам:

_________________________________________________________________________

   (указываются информация об обязательных требованиях, предъявляемых

      к деятельности контролируемого лица либо к принадлежащим ему

   объектам контроля, их соответствии критериям риска, а также о видах,

    содержании и об интенсивности контрольных (надзорных) мероприятий,

    проводимых в отношении объекта контроля исходя из его отнесения к

     соответствующей категории риска, которые обсуждались в ходе

    профилактического визита; перечень вопросов, по которым проведено

               консультирование контролируемого лица)

     7.    В   ходе  проведения  обязательного  профилактического  визита

установлено:

_________________________________________________________________________

    (заполняется в случае, если при проведении профилактического

    визита установлено, что объекты контроля представляют явную

    непосредственную угрозу причинения вреда (ущерба) охраняемым

     законом ценностям или такой вред (ущерб) причинен; указать

              соответствующие факты в случае выявления)

     8. К настоящему акту прилагаются:

_________________________________________________________________________

 (при наличии указываются документы и иные материалы, приобщаемые к акту)

__________________________________________________       ________________

  (должность, фамилия, инициалы должностных(ого)            (подпись)

лиц(а), проводивших(его) профилактический визит)

_________________________________________________________________________

   (должность, фамилия, инициалы должностного лица, непосредственно

     подготовившего акт профилактического мероприятия, контактный

              телефон, электронный адрес (при наличии))

     С  актом  профилактического визита ознакомлен (а), экземпляр акта со

всеми приложениями получил(а): __________________________________________

_________________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность

      руководителя, иного должностного лица или уполномоченного

  представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя)

                                             "__"________________ 20__ г.

                                                ____________________

                                                     (подпись)

Пометка об отказе ознакомления с

актом профилактического визита:       ___________________________________

                                       (подпись должностного лица (лиц),

                                      проводивших профилактический визит)

_____________________________

^<*> Оформляется на бланке министерства социальной защиты населения Амурской области.