Приложение 3. Акт осмотра самовольной постройки

Приложение 3
к Положению
об организации деятельности по сносу
самовольных построек на территории
города Рассказово Тамбовской области

                                                                    Форма

                                Акт N _________

                         осмотра самовольной постройки

"____" ______________ г.

    г. Рассказово

Время _____ час. ________ мин.

     Настоящий акт составлен комиссией по сносу  самовольных  построек  в

составе: ________________________________________________________________

                  (Ф.И.О., должность лиц, проводивших осмотр)

о том, что по адресу: ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (адрес или местоположение земельного участка, на котором

                установлена самовольная постройка)

произведен осмотр: ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (здания, строения, сооружения, гаража, контейнера, сарая,

  хозяйственной постройки, тента, навеса, ограждения и иной временной

                 постройки, конструкции, иное)

изготовленного из ______________________________________________________.

     Данная самовольная постройка установлена (эксплуатируется) _________

_________________________________________________________________________

    (Ф.И.О., адрес проживания лица, которым была возведена или создана

    самовольная постройка - заполняется в случае наличия сведений на

                     момент составления акта)

_________________________________________________________________________

     (указывается дополнительная информация, выявленная при осмотре)

К акту прилагаются ______________________________________________________

                             (схемы, фотоматериалы, иные документы)

Подпись лиц, проводивших осмотр самовольной постройки

_________________________________________________________________________

                   (должность, Ф.И.О., подпись)

_________________________________________________________________________

                   (должность, Ф.И.О., подпись)

_________________________________________________________________________

                   (должность, Ф.И.О., подпись)