Приложение N 4. Заявление на получение единовременных выплат

Приложение N 4
к Порядку
предоставления единовременных денежных
выплат гражданам Российской Федерации,
иностранным гражданам, постоянно проживающим
в жилых помещениях, попавших в зон
чрезвычайной ситуации природного и
техногенного характера на территории
города Мичуринска Тамбовской области

                                                  Главе города Мичуринска

                                                    Тамбовской области

                                Заявление

     Прошу назначить мне, представителю и (или)  законному  представителю

несовершеннолетнего или недееспособного лица, ___________________________

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата рождения,

       СНИЛС, данные документа, удостоверяющего личность, адрес места

               жительства, регистрации, данные документа,

                подтверждающего полномочия представителя)

выплату финансовой  помощи   в   связи   с   утратой   имущества   первой

необходимости: __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                            (причина утраты)

_________________________________________________________________________

                              (дата утраты)

на моих несовершеннолетних детей:

     1. _________________________________________________________________

              (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии),

     дата рождения, СНИЛС, свидетельство о рождении (серия, номер, дата),

  дата и номер записи акта о рождении или реквизиты документа о рождении,

           выданного компетентным органом иностранного государства)

     2. _________________________________________________________________

       (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата рождения,

       СНИЛС, свидетельство о рождении (серия, номер, дата), дата и номер

     записи акта о рождении или реквизиты документа о рождении, выданного

                  компетентным органом иностранного государства)

иных лиц, представителем и (или)  законным    представителем   которых  я

являюсь:

     1. _________________________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата рождения,

             данные документа, удостоверяющего личность СНИЛС)

     2. _________________________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата рождения,

                данные документа, удостоверяющего личность СНИЛС)

_________________________________________________________________________

        (указывается способ выплаты: через кредитные организации

              или через организации почтовой связи)

     Контактные данные заявителя:

     Телефон: __________________________________________________________;

     E-mail (при наличии): ______________________________________________

     Банковские реквизиты для выплаты: __________________________________

     Расчетный счет получателя: _________________________________________

     ИНН получателя _____________________________________________________

     Наименование банка: ________________________________________________

     БИК ________________________________________________________________

     Результат рассмотрения заявления прошу:

отметить способ направления

	Выдать лично в отделе ГО и ЧС администрации города
	Направить по почтовому адресу
	Направить на адрес электронной почты

"___" ________________ г.  ________________  ____________________________

           (дата)             (подпись)          (фамилия, инициалы)