Приложение N 19. Заявление на согласие быть уполномоченным представителем по финансовым вопросам кандидата

Приложение N 19
к постановлению
Избирательной комиссии
Республики Калмыкия
от 30 мая 2023 г. N 19/95-7

                                  В _____________________________________

                                    (наименование избирательной комиссии)

Заявление

     Я, ________________________________________________________________,

                          (фамилия, имя, отчество)

даю согласие быть уполномоченным представителем  по  финансовым  вопросам

кандидата, выдвинутого __________________________________________________

                        ("в порядке самовыдвижения" или "избирательным

                            объединением" с указанием наименования

                                  избирательного объединения)

по одномандатному избирательному округу N __________ на выборах депутатов

                                           (номер)

Народного Хурала (Парламента) Республики Калмыкия седьмого созыва.

     Сведения  о  кандидате,   чьим  уполномоченным   представителем   по

финансовым вопросам я даю согласие быть: _______________________________.

                                            (фамилия, имя, отчество,

                                                 дата рождения)

     Сведения о себе:

дата рождения - _____________________ года,

                 (число, месяц, год)

вид документа - ________________________________________________________,

                  (паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина

                                Российской Федерации)

данные документа, удостоверяющего личность - ___________________________,

                                             (серия, номер паспорта или

                                           документа, заменяющего паспорт

                                         гражданина Российской Федерации)

выдан - ________________________________________________________________,

         (дата выдачи, наименование или код органа, выдавшего паспорт

        или документ, заменяющий паспорт гражданина Российской Федерации)

основное  место работы  или  службы,  занимаемая  должность/род занятий -

________________________________________________________________________,

       (основное место работы или службы, занимаемая должность

                 (при их отсутствии - род занятий))

адрес места жительства - _______________________________________________,

                          (наименование субъекта Российской Федерации,

                            района, города, иного населенного пункта,

                                 улицы, номера дома и квартиры)

номер телефона - _______________________________________________________,

                       (указывается с телефонным кодом субъекта

                                 Российской Федерации)

                                                       __________________

                                                           (подпись)

                                                       __________________

                                                            (дата)