Приложение 2. Заявление о согласии на обработку персональных данных

Приложение 2
к Положению об Общественных
Советах, создаваемых на территории
городского округа Кинель
Самарской области

Заявление
о согласии на обработку персональных данных

г. Кинель                                     "__" _________ 20__ г.

Я, ________________________________________________________________,

                              (Ф.И.О.)

_______________________________ серия ____ N ________ выдан ________

(вид документа, удостоверяющего

          личность)

____________________________________________________________________

                     (когда и кем выдан документ)

проживающий (ая) по адресу: ________________________________________

телефон ________________, электронная почта ________________________

даю свое согласие  на   обработку   моих   персональных   данных   и

подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую по своей воле и в

своих интересах.

Перечень персональных данных, на обработку которых дается согласие:

- фамилия, имя, отчество (в т.ч. прежние);

- дата и место рождения;

- паспортные данные или данные  иного   документа,   удостоверяющего

личность;

- адрес места жительства (по  паспорту   и   фактический)   и   дата

регистрации по месту жительства или по месту пребывания;

- сведения о составе семьи;

- видео- и   фотоизображения,   полученные   с   камер   наружного и

внутреннего наблюдения, а также с концертов, массовых   мероприятий,

размещаемые на официальном сайте администрации   городского   округа

Кинель, официальной странице в социальных сетях Общественного Совета

N _ городского округа Кинель Самарской области (далее - Общественный

Совет), в прессе, в государственных информационных системах.

Перечень действий, на совершение которых дается согласие:

- разрешаю администрации городского округа Кинель Самарской области,

Общественному Совету производить с   моими   персональными   данными

определенные действия, а именно: сбор, систематизацию,   накопление,

хранение,   уточнение    (обновление,   изменение),   использование,

распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование,

уничтожение персональных данных.

Обработка   персональных   данных   может   осуществляться   как   с

использованием средств автоматизации, так и без их использования (на

бумажных носителях).

Согласен (-на) с получением рассылки от   администрации   городского

округа Кинель, Общественного Совета   на   получение   рассылки   на

принадлежащий мне телефонный номер и электронную почту.

________________________                        ____________________

       (подпись)                                       (дата)