Приложение 1. Заявление о включении в состав Общественного Совета

Приложение 1
к Положению об Общественных
Советах, создаваемых на территории
городского округа Кинель
Самарской области

                                        В Общественный Совет N _____

                                        городского округа Кинель

                                        Самарской области

                                        от гражданина

                                        Ф.И.О. (полностью) _________

                                        ____________________________

                                        проживающего (ей) по адресу:

                                        ____________________________

                                        тел. _______________________

                                        электронная почта __________

Заявление

Прошу включить меня в состав Общественного Совета N _____ городского

округа Кинель Самарской области (далее - Общественный Совет).

С Положением об Общественных Советах,  создаваемых   на   территории

городского округа Кинель Самарской области, правами и  обязанностями

члена Общественного Совета, условиями прекращения  полномочий  члена

Общественного Совета я ознакомлен (а) и обязуюсь их соблюдать.

В случае изменения места   жительства   либо   наступления   случая,

препятствующего выполнению обязанностей члена Общественного  Совета,

обязуюсь незамедлительно уведомить  об   этом   Общественный   Совет

(Председателя Общественного Совета).

________________________                        ____________________

       (подпись)                                       (дата)