Приложение N 4

Приложение N 4
к приказу департамента
информационных технологий и связи
Самарской области
от 02.06.2023 N 35-п

Приложение N 3
к Регламенту обслуживания
электронных карт
"Карта жителя
Самарской области"
и информационной поддержки
заявителей и держателей
электронных карт
"Карта жителя
Самарской области"
по вопросам выпуска,
выдачи и обслуживания
электронных карт
"Карта жителя
Самарской области"

Заявка
на присоединение к Соглашению об информационном взаимодействии с хозяйствующими субъектами, осуществляющими розничную торговлю, выполнение работ и оказание платных услуг непосредственно населению, в том числе предоставление услуг общественного питания, физическими лицами, не являющимися индивидуальными предпринимателями и оказывающими без привлечения наемных работников услуги физическим лицам для личных, домашних и других подобных нужд (по типовой форме N 1)

____________________ (указывается полное наименование торгово-сервисного предприятия, включая организационно-правовую форму,) в лице _____________ (указывается должность, фамилия, имя и отчество лица), действующего на основании _____________ (указывается наименование и реквизиты документа, на основании которого действует уполномоченное лицо), в соответствии с пунктом 2.6. Регламента обслуживания электронных карт "Карта жителя Самарской области" и информационной поддержки заявителей и держателей электронных карт "Карта жителя Самарской области" по вопросам выпуска, выдачи и обслуживания электронных карт "Карта жителя Самарской области", являющимся приложением N 4 к приказу департамента информационных технологий и связи Самарской области от 14.09.2020 N 94-п "Об утверждении документов, необходимых для реализации выпуска электронных карт "Карта жителя Самарской области" и статьей 428 Гражданского кодекса Российской Федерации полностью и безусловно присоединяется как участник проекта "Карта жителя Самарской области" к Соглашению об информационном взаимодействии с хозяйствующими субъектами, осуществляющими розничную торговлю, выполнение работ и оказание платных услуг непосредственно населению, в том числе предоставление услуг общественного питания, физическими лицами, не являющимися индивидуальными предпринимателями и оказывающими без привлечения наемных работников услуги физическим лицам для личных, домашних и других подобных нужд (по типовой форме N 1) в редакции от "___" _____ 20___ г. (далее - Соглашение), условия которого определены и опубликованы в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" по адресу http://card.samregion.ru.

С Соглашением ознакомлены и обязуемся соблюдать все его условия.

Основные учетные данные указаны в Приложении к настоящей Заявке.

(Полное наименование должности)		________________________ ФИО
		(подпись)
М.П.

Далее заполняется уполномоченным лицом Оператора

Данная Заявка зарегистрирована в реестре заявок торгово-сервисных предприятий (участников проекта "Карта жителя Самарской области"), регистрационный N ____ от "___" _____ 20___ г.

Заявку зарегистрировал:

(должность, ФИО)

"___" _____ 20___ г.
		(подпись)
М.П.

Приложение
к заявке
от __________ N ____

Учетные данные
торгово-сервисного предприятия (участника проекта "Карта жителя Самарской области")

Основные данные
1.	Полное наименование ТСП
2.	Сокращенное наименование ТСП
3.	Местонахождение
4.	Почтовый адрес
5.	ИНН
6.	ОГРН (ОГРНИП)
7.	ФИО руководителя
8.	Телефон
9.	Факс
10.	Адрес электронной почты (E-mail)
11.	Информационный ресурс ТСП
Иная информация
12.

(Полное наименование должности)		________________________ ФИО
		(подпись)
М.П.

_________________ (указывается полное наименование торгово-сервисного предприятия, включая организационно-правовую форму,) в лице ________________ (указывается должность, фамилия, имя и отчество лица), действующего на основании ____________ (указывается наименование и реквизиты документа, на основании которого действует уполномоченное лицо), в соответствии с пунктом 2.6. Регламента обслуживания электронных карт "Карта жителя Самарской области" и информационной поддержки заявителей и держателей электронных карт "Карта жителя Самарской области" по вопросам выпуска, выдачи и обслуживания электронных карт "Карта жителя Самарской области", являющимся приложением N 4 к приказу департамента информационных технологий и связи Самарской области от 14.09.2020 N 94-п "Об утверждении документов, необходимых для реализации выпуска электронных карт "Карта жителя Самарской области" и статьей 428 Гражданского кодекса Российской Федерации полностью и безусловно присоединяется как участник проекта "Карга жителя Самарской области" к Соглашению об информационном взаимодействии с хозяйствующими субъектами, осуществляющими розничную торговлю, выполнение работ и оказание платных услуг непосредственно населению, в том числе предоставление услуг общественного питания, физическими лицами, не являющимися индивидуальными предпринимателями и оказывающими без привлечения наемных работников услуги физическим лицам для личных, домашних и других подобных нужд (по типовой форме N 2) в редакции от "___" _____ 20___ г. (далее - Соглашение), условия которого определены и опубликованы в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" по адресу http://card.samregion.ru.