Приложение 3. Запрос (заявление) о выдаче заключения на акт государственной историко-культурной экспертизы земельного участка, подлежащего хозяйственному освоению

Приложение 3
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги по выдаче заключения на акт
государственной историко-культурной
экспертизы земельного участка,
подлежащего хозяйственному освоению

                                 Руководителю

                                 Государственной инспекции по охране

                                 объектов   культурного    наследия

                                 Республики Хакасия

                                 Ф.И.О.

Запрос (заявление) о выдаче заключения на акт государственной историко-культурной экспертизы земельного участка, подлежащего хозяйственному освоению

Заявитель __________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

 (для  физических  лиц:  фамилия,  имя,  отчество  (если  имеется),

наименование документа, удостоверяющего личность, серия, номер, дата

 выдачи,  кем  выдан;  для  представителя:  дополнительно документ,

 подтверждающий  полномочия   представителя;   для   индивидуальных

 предпринимателей:  фамилия,  имя, отчество (если имеется), ОГРНИП,

 ИНН; для  юридических лиц: организационно-правовая форма, полное и

        сокращенное наименование (если имеется), ИНН, ОГРН),

прошу выдать заключение на акт государственной  историко-культурной

экспертизы _________________________________________________________

                  (дата, номер и наименование экспертизы)

Земельный     участок,    подлежащий    хозяйственному    освоению,

расположенный: _____________________________________________________

____________________________________________________________________

            (адрес, описание местонахождения, координаты)

Адрес заявителя:

(Субъект Российской Федерации, населенный пункт)

улица

д.

корп./стр.

офис/кв.

Контактный телефон: (включая код города)

факс

Эл. почта:

Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя:

(дата, номер (при наличии), кем выдан)

Контактный телефон: (включая код города)

факс

Эл. почта:

Прошу предоставить результат государственной услуги (нужное отметить - "V"):

лично

направить путем отправки по почте

	направить в личный кабинет на Едином портале
	направить на адрес электронной почты

Для заявителя, являющегося физическим лицом:

Я, ________________________________________________________________,

        (фамилия, имя, отчество субъекта персональных данных)

в  соответствии  с п. 4 ст. 9  Федерального  закона  от  27.07.2006

N 152-ФЗ "О персональных данных", зарегистрирован(а) по адресу: ____

___________________________________________________________________,

документ, удостоверяющий личность: _________________________________

___________________________________________________________________,

       (наименование документа, N сведения кем и когда выдан)

даю  согласие  Государственной   инспекции   по   охране   объектов

культурного наследия Республики Хакасия  (юридический,  фактический

адрес: 655017, Республика Хакасия, г. Абакан, ул. Пушкина,  д. 28а,

стр. 1 на обработку моих персональных данных: фамилия, имя, отчество

 (при   наличии);   паспортные  данные;  адрес(а)   регистрации   и

фактического проживания; номер телефона (либо иной вид связи).

Вышеуказанные персональные данные представляю для обработки в целях

предоставления государственной услуги по выдаче  заключения  на акт

государственной историко-культурной экспертизы земельного  участка,

подлежащего хозяйственному освоению.

Настоящее согласие действует со дня его подписания  до дня отзыва в

письменной форме.

____________________

     (подпись)

Приложение: акт государственной историко-культурной экспертизы.

___________________________________    "____" ____________ 20____ г.

        Подпись заявителя                         дата

    (представителя заявителя)