Приложение N 2. Анкета кандидата в резерв управленческих кадров администрации муниципального района "Мещовский район"

Приложение N 2
к Положению
о порядке
формирования резерва
управленческих кадров
администрации
муниципального района
"Мещовский район"

Анкета ФОТО 3х4 кандидата в резерв управленческих кадров администрации муниципального района "Мещовский район"

1. Фамилия ______________________________________________________________

Имя _____________________________________________________________________

Отчество ________________________________________________________________

2. Если изменяли фамилию, имя или отчество, то укажите их, а также когда и по какой причине изменяли
3. Число, месяц, год и место рождения (село, деревня, город, район, область, край, республика, страна)
4. Гражданство (если изменяли, то укажите, когда и по какой причине, если имеете гражданство другого государства - укажите)
5. Образование (когда и какие учебные заведения окончили, номера дипломов). Направление подготовки или специальность по диплому. Квалификация по диплому
6. Дополнительное образование, повышение квалификации, прохождение образовательных курсов и программ (с указанием периода, места прохождения, количества часов)
7. Послевузовское профессиональное образование: аспирантура, адъюнктура, докторантура (наименование образовательного или научного учреждения, год окончания). Ученая степень, ученое звание (когда присвоены, номера дипломов, аттестатов)
8. Какими иностранными языками владеете и в какой степени (читаете и переводите со словарем, читаете и можете объясняться, владеете свободно)
9. Классный чин федеральной гражданской службы, дипломатический ранг, воинское или специальное звание, классный чин правоохранительной службы, классный чин гражданской службы субъекта Российской Федерации, квалификационный разряд или классный чин муниципальной службы (кем и когда присвоены)
10. Привлекались ли Вы к уголовной ответственности в качестве подозреваемого или обвиняемого (когда, за что, какое принято решение), были ли Вы судимы (когда, за что, какое решение принято судом)
11. Привлекались ли Вы к административной ответственности за последние 2 года (когда, за что, какое решение принято)
12. Допуск к государственной тайне, оформленный за период работы, службы, учебы, его форма, номер и дата (если имеется)

     13.  Выполняемая  работа  с  начала  трудовой  деятельности (включая

учебу  в высших и средних специальных учебных заведениях, военную службу,

работу  по  совместительству,  предпринимательскую  деятельность и т.п.).

При  заполнении  данного пункта необходимо именовать организации так, как

они  назывались  в  свое  время,  военную  службу  записывать с указанием

должности и номера воинской части.

Месяц и год		Должность с указанием организации	Адрес организации (в т.ч. за границей)
поступления	ухода

     14. Государственные награды, иные награды и знаки отличия

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     15.  Ваши близкие родственники (отец, мать, братья, сестры и дети, а

также  муж  (жена),  в  том  числе  бывшие).  Если  родственники изменяли

фамилию,  имя,  отчество,  необходимо  также  указать их прежние фамилию,

имя, отчество.

Степень родства	Фамилия, имя, отчество	Год, число, месяц и место рождения	Место работы (наименование и адрес организации), должность	Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания)

     16.  Ваши близкие родственники (отец, мать, братья, сестры и дети, а

также  муж (жена), в том числе бывшие), постоянно проживающие за границей

и  (или)  оформляющие документы для выезда на постоянное место жительства

в другое государство

_________________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество, с какого времени они проживают за границей)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     17. Пребывание за границей (когда, где, с какой целью)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     18. Отношение к воинской обязанности и воинское звание

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     19.  Домашний  адрес  (адрес  регистрации, фактического проживания),

номер телефона (домашний, рабочий), e-mail ______________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     20. Паспорт или документ, его заменяющий

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                     (серия, номер, кем и когда выдан)

     21. Наличие заграничного паспорта

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                     (серия, номер, кем и когда выдан)

     22.    Номер   страхового  свидетельства  обязательного  пенсионного

страхования (если имеется)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     23. ИНН (если имеется) _____________________________________________

     24.  Дополнительные  сведения  (участие  в выборных представительных

органах, другая информация, которую желаете сообщить о себе) ____________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     25.    Принимаете    ли   Вы  участие  в  деятельности  коммерческих

организаций  на  платной  основе;  владеете ли ценными бумагами, акциями,

долями  участия  в  уставных капиталах организации (информацию необходимо

представить на дату заполнения анкеты)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     26.  Мне  известно,  что  сообщение  о себе в анкете заведомо ложных

сведений    недопустимо.  На  проведение  в  отношении  меня  проверочных

мероприятий согласен (согласна).

     27.  В  случае  изменения  сведений,  указанных  в  анкете, обязуюсь

уведомить в десятидневный срок со дня наступления указанных изменений.

"___" ___________________ 20__ г.                Подпись ________________

Фотография и данные о трудовой деятельности, воинской службе и об учебе

кандидата соответствуют документам, удостоверяющим личность, записям в

трудовой книжке, документам об образовании и воинской службе.

"___" ___________________ 20__ г.         _______________________________

                                            (подпись, фамилия работника

                                              кадровой службы, печать)

                Дополнительные сведения к анкете

     Личные достижения в профессиональной деятельности

Период работы	Организация	Должность	Личные достижения

     Проектная деятельность

Наименование проекта, месяц, год	Масштаб проекта	Ваша роль (руководящая, координирующая, разработчик и др.)	Реализация проекта

     Профессиональные навыки

Опишите Ваш наиболее длительный управленческий опыт (опыт отсутствует, менее 1 года, 1 - 3 года, 4 - 5 лет, 5 - 10 лет, более 10 лет)
Количество человек во вверенном подразделении
Создание чего-либо с нуля (сфера, отрасль, тема, кратко опишите результаты)
Работа на выборных должностях, в том числе в качестве кандидата (укажите период и наименование выборной должности)
Участие в работе коллегиальных, совещательных органов, членство в общественных организациях (указать мероприятия, в том числе не относящиеся к служебной деятельности)
Публичные выступления: регулярность (не выступаю вообще; реже 1 раза в год; раз в год, несколько раз в год, каждый месяц, каждую неделю, каждый день), максимальная аудитория
Опыт общения со СМИ (опыт отсутствует, редко, часто). Является ли частью Ваших обязанностей?
Навыки работы с компьютером (не владею, имею общее представление, владею на хорошем уровне: укажите приложения и языки программирования)	Интернет MS Word, MS Excel, MS PowerPoint MS Access, MS Outlook, MS Sharepoint, MS Project, SAP, FineReader Adobe Acrobat, Adobe Photoshop, Corel Draw, Macromedia Flash, Dreamweaver Visual Basic, PHP, ASP.Net, MS SQL, другое
Есть ли у Вас публикации (монографии, научные статьи, публицистика и др.)? Укажите тип (книга/статья, личная/в соавторстве), тематику, название и дату издания

"___" ___________________ 20__ г.             Подпись _______________