Приложение N 1. Заявление о зачислении на программу дополнительного образования

Приложение N 1
к Стандарту оказания услуги

С изменениями и дополнениями от:

30 мая 2023 г.

Форма заявления о зачислении на программу дополнительного образования из реестра бюджетных программ согласно Положения о ПДО

Наименование учреждения

ЗАЯВЛЕНИЕ О ЗАЧИСЛЕНИИ

Прошу оказать образовательную услугу по реализации дополнительной общеобразовательной программы "________________________________________", начиная с модуля: "_____________________" (далее - Программа) обучающемуся, сведения о котором указаны ниже

Сведения о родителе (законном представителе):

Фамилия, имя и отчество родителя (законного представителя):
Телефон родителя (законного представителя):
Место жительства родителя (законного представителя):

Сведения об Обучающемся:

Номер сертификата дополнительного образования:
Фамилия, имя и отчество обучающегося:
Дата рождения обучающегося:
Место жительства обучающегося:
Телефон обучающегося:

С дополнительной общеобразовательной программой, уставом, лицензией на осуществление образовательной деятельности, другими документами, регламентирующими организацию и осуществление образовательной деятельности ______________________________________, с правами и обязанностями обучающихся ознакомлен.

____________/ _____________

СОГЛАСИЕ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ

Я, ________________________________________________________________,

проживающий по адресу: ______________________________________________

паспорт _________________ N ______________,

выданный "_______" _________ 20__ г. __

__________________________, являясь родителем (законным представителем),

проживающего по адресу: _____________________________________________

в соответствии с требованием статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" даю свое согласие на обработку персональных данных, а именно:

- фамилия, имя, отчество;

- сведения о паспорте (серия, номер, дата и место получения); место жительства;

- номер телефона;

- фамилия, имя, отчество ребёнка; дата рождения ребёнка;

- место жительства ребенка; номер телефона ребёнка;

- сведения о записи на программы дополнительного образования и их посещении.

поставщику образовательных услуг _____________________________________,

юридический адрес которого: __________________________________________,

в целях организации обучения по выбранным образовательным программам.

Предоставляю право осуществлять обработку с использованием средств автоматизации или без использования таких средств, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, предоставление персональных данных иным участникам системы персонифицированного дополнительного образования в целях, определенных настоящим согласием, обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных. Данное Согласие действует с момента подписания и до истечения сроков, установленных действующим законодательством Российской Федерации, а также может быть отозвано по письменному заявлению.

"___" _______ 20__ г. / ______________/