Приложение 3. Согласие на обработку персональных данных

Приложение 3

                        Согласие

           на обработку персональных данных

Я,______________________________________________________________________,

                        (фамилия, имя, отчество)

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

_________________________________________________________________________

основной документ, удостоверяющий личность ______________________________

серия _________________ номер ____________________ выдан ________________

______________________________  _________________________________________

               (кем)                             (когда)

на основании статьи 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ  "О

персональных   данных"   даю   свое   согласие       уполномоченным лицам

Государственного бюджетного учреждения Республики Мордовия "Центр  оценки

качества образования - "Перспектива", зарегистрированного по  адресу:  г.

Саранск,  ул.  Федосеенко,  д.  19  (далее  -  Оператор),  на  обработку,

извлечение,  использование,  передачу  (распространение,  предоставление,

доступ) в  документальной,  электронной,  устной  формах,  обезличивание,

блокирование, удаление, уничтожение моих персональных данных, а именно:

N п/п	Персональные данные	Согласие
		да	нет
1.	Фамилия, имя, отчество (в том числе предыдущие фамилии, имена и (или) отчества, в случае их изменения)
2.	Число, месяц, год, место рождения
3.	Вид, серия, номер документа, удостоверяющего личность, дата выдачи, наименование органа, выдавшего его
4.	Адрес и дата регистрации по месту жительства (месту пребывания), адрес фактического проживания
5.	Номер контактного телефона или сведения о других способах связи
6.	Сведения о семейном положении
7.	Сведения о трудовой деятельности (настоящее место работы и должность, предыдущие места работы и должности, стаж работы по педагогической и управленческой деятельности)
8.	Сведения об образовании (когда и какие образовательные, научные и иные организации окончил, номера документов об образовании, направление подготовки или специальность по документу об образовании, квалификация)
9.	Сведения об ученой степени
10.	Сведения об участии в мероприятиях, направленных на профессиональное развитие, в том числе в форме самообразования
11.	Сведения о результатах оценочных процедур, проводимых в рамках отбора в резерв
12.	Фотография
13.	Сведения об отсутствии заболеваний, препятствующих осуществлению педагогической деятельности
14.	Сведения о наличии или отсутствии судимости и (или) факта уголовного преследования

     Вышеуказанные персональные данные предоставляю для обработки в целях

реализации полномочий, возложенных на Оператора действующими нормативными

правовыми актами в сфере образования  Республики  Мордовия:  формирование

кадрового резерва руководителей  образовательных  организаций  Республики

Мордовия, включение в единый банк данных кадрового резерва  руководителей

образовательных организаций Республики Мордовия,  а  также  использование

для  решения  задач  по  подготовке   кадрового   резерва   руководителей

образовательных организаций Республики Мордовия.

     Предоставляю право осуществлять передачу моих персональных данных  и

их дальнейшую обработку при обязательном соблюдении  мер,  обеспечивающих

их защиту, и при условии, что их прием и обработка осуществляется  лицом,

обязанным соблюдать требования по защите и обработке персональных данных.

     Настоящее согласие дано мною на период с момента подписания согласия

на обработку персональных данных, включая  пребывание  в  резерве,   до 1

января года, следующего за годом Истечения срока  пребывания  в  кадровом

резерве руководителей образовательных организаций Республики Мордовия.

     Мне разъяснено, что настоящее согласие  может  быть  отозвано  путем

подачи письменного заявления.

__________________________   __________________________

          (дата)               (подпись)