Приложение N 5. Отчет о достижении результата предоставления субсидии

Приложение N 5
к Порядку определения объема
и условий предоставления субсидии
областным государственным
бюджетным и автономным
учреждениям здравоохранения,
подведомственным Департаменту
здравоохранения Томской области,
на финансовое обеспечение затрат
на проведение мероприятий
по антитеррористической защищенности
объектов и территорий областных
государственных учреждений здравоохранения

Форма

Отчет
о достижении результата предоставления субсидии на ___________20__г.
______________________________________________
(наименование получателя субсидии)
по соглашению от _____ 2023 года N _____

Наименование субсидии	Результат предоставления субсидии (показатель достижения результата предоставления субсидии), единица измерения
	Показатель	Плановое значение	Фактическое значение
Субсидия на финансовое обеспечение затрат на проведение мероприятий по антитеррористической защищенности объектов и территорий областных государственных учреждений здравоохранения	Количество завершенных работ по проведению капитального ремонта (в том числе выборочного)
	Количество выполненных проектно-изыскательских работ и (или) разработанной проектно-сметной документации в целях проведения капитального ремонта
	Количество приобретенных единиц оборудования и материалов для обеспечения антитеррористической защищенности в целях укрепления материально-технической базы учреждений
	Количество завершенных работ по проведению текущего ремонта, а также оказанных услуг по установке (монтажу) шлагбаума

Руководитель организации	______________	_____________________
	(подпись)	фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)
Руководитель финансово-экономической службы	______________	_____________________
	(подпись)	фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)
Главный бухгалтер	______________	_____________________
	(подпись)	фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)

Исполнитель (фамилия, имя, отчество (при наличии), номер телефона)