Приложение N 4. Отчет об осуществлении расходов, источником финансового обеспечения которых является субсидия

Приложение N 4
к Порядку определения объема
и условий предоставления субсидии
областным государственным
бюджетным и автономным
учреждениям здравоохранения,
подведомственным Департаменту
здравоохранения Томской области,
на финансовое обеспечение затрат
на проведение мероприятий
по антитеррористической защищенности
объектов и территорий областных
государственных учреждений здравоохранения

Форма

Отчет
об осуществлении расходов, источником финансового обеспечения которых является субсидия
на ___________20__г.
______________________________________________
(наименование получателя субсидии)
по соглашению от _______ 2023 года N _______

1. Движение средств

N	Наименование показателя	Объем расходов, рублей
1	Объем субсидии
2	Поступило средств субсидии
3	Израсходовано средств
4	Остаток средств субсидии на конец отчетного периода

2. Сведения о направлении расходов средств субсидии

N	Наименование мероприятия	Предусмотрено бюджетных ассигнований на 20__г., рублей	Кассовый расход, рублей
Итого

Руководитель организации	______________	_____________________
	(подпись)	фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)
Руководитель финансово-экономической службы	______________	_____________________
	(подпись)	фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)
Главный бухгалтер	______________	_____________________
	(подпись)	фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)

Исполнитель (фамилия, имя, отчество (при наличии), номер телефона)