Приложение N 3. Заявка на перечисление субсидии на финансовое обеспечение затрат на проведение мероприятий по антитеррористической защищенности объектов и территорий областных государственных учреждений здравоохранения

Приложение N 3
к Порядку определения объема
и условий предоставления субсидии
областным государственным
бюджетным и автономным
учреждениям здравоохранения,
подведомственным Департаменту
здравоохранения Томской области,
на финансовое обеспечение затрат
на проведение мероприятий
по антитеррористической защищенности
объектов и территорий областных
государственных учреждений здравоохранения

Форма

Заявка N___
на перечисление субсидии на финансовое обеспечение затрат на проведение мероприятий по антитеррористической защищенности объектов и территорий областных государственных учреждений здравоохранения
_____________________________________________
(наименование организации)
по соглашению от _________2023 года N _______

Наименование расходов, на финансовое обеспечение которых предоставляется субсидия	КФСР, КОСГУ*	Объем субсидии, рублей
Итого:

Аналитический код субсидии ________________

Приложение на _____ листах**:

1. _______________________________________________________________;

2. _______________________________________________________________.

*КФСР - код функциональной статьи расходов

КОСГУ - классификация операций сектора государственного управления

** Обязательно перечисляются прилагаемые документы, указанные в пункте 15 Порядка определения объема и условий предоставления субсидии областным государственным бюджетным и автономным учреждениям здравоохранения, подведомственным Департаменту здравоохранения Томской области на финансовое обеспечение затрат на проведение мероприятий по антитеррористической защищенности объектов и территорий областных государственных учреждений здравоохранения.

Руководитель организации	______________	_____________________
	(подпись)	фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)
Руководитель финансово-экономической службы	______________	_____________________
	(подпись)	фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)
Главный бухгалтер	______________	_____________________
	(подпись)	фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)

Исполнитель (фамилия, имя, отчество (при наличии), номер телефона)