Приложение N 6. Заявка на предоставление субсидии из бюджета муниципального округа Шурышкарский район

Приложение N 6
к Порядку предоставления
субсидий на возмещение затрат
на доставку товаров в
труднодоступные и отдалённые
местности муниципального округа
Шурышкарский район

                                 ЗАЯВКА

      на предоставление субсидии из бюджета муниципального округа

                           Шурышкарский район

                   __________________________________

                  (наименование юридического лица или

                    индивидуального предпринимателя)

                       на _______________________

                                 (период)

N п/п	Наименование вида субсидии	Потребность в финансировании, руб.
		квартал	месяц
1	2	3	4

Руководитель  _______________ /___________________________/

                 (подпись)        (расшифровка подписи)

МП

Исполнитель   _______________ /___________________________/

                 (подпись)        (расшифровка подписи)