Приложение 2. Заявление о предоставлении услуги

Приложение 2
к Стандарту качества оказания услуги
"Запись на обучение по дополнительной
общеобразовательной программе в области искусств"

Директору МАОУК ДО г. Нягани "ДШИ"

_________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))

_________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

родителя (законного представителя))

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу Вас принять в число учащихся

_________________________________________________________________________

                         (наименование отделения, класса)

Моего ребенка _____________________________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))

по классу ______________________________________________________________ на

                     (наименование инструмента для музыкального отделения)

________ летний срок обучения

Число, месяц, год рождения ________________________________________________

Адрес ___________________________________________________________________

Образовательная организация, класс, группа_________________________________

_________________________________________________________________________

Классный руководитель (при наличии) _______________________________________

_________________________________________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))

СВЕДЕНИЯ О РОДИТЕЛЯХ

МАТЬ (ЗАКОННЫЙ ПРЕДСТАВИТЕЛЬ): ________________________________________

_________________________________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))

Место работы ______________________________________________________________

Занимаемая должность ______________________________________________________

Телефон служебный ____________________ сотовый ____________________________

ОТЕЦ (ЗАКОННЫЙ ПРЕДСТАВИТЕЛЬ): ________________________________________

_________________________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))

Место работы ______________________________________________________________

Занимаемая должность ______________________________________________________

Телефон служебный ____________________ сотовый ____________________________

Способ уведомления о предоставлении или об отказе в предоставлении

Услуги ____________________________________________________________________

Прилагаемые документы:

- документ, удостоверяющий личность родителя (законного представителя);

- документ, удостоверяющий личность кандидата на обучение (свыше 14 лет);

- документ, подтверждающий регистрацию в системе индивидуального (персонифицированного) учета, либо страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования, содержащего данные о номере СНИЛС кандидата на обучение (свыше 14 лет);

- документ, подтверждающий регистрацию в системе индивидуального (персонифицированного) учета, либо страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования, содержащего данные о номере СНИЛС заявителя в случае обращения законного представителя несовершеннолетнего лица;

- документ, удостоверяющий личность несовершеннолетнего лица (свидетельство о рождении, в том числе выданные компетентными органами иностранного государства с нотариально удостоверенным переводом на русский язык);

- медицинское заключение (справка) о состоянии здоровья поступающего, подтверждающее отсутствие медицинских противопоказаний, образец которого указан в приложении 3 к настоящему Стандарту;

- фотография поступающего 3*4.

Документы, являющиеся результатом предоставления Услуги (уведомление), прошу выдать (направить):

- на бумажном носителе в виде распечатанного экземпляра электронного документа по почте: ______________________________________________________;

- на бумажном носителе в виде распечатанного экземпляра электронного документа при личном обращении в Учреждение;

- в электронной форме (документ на бумажном носителе, преобразованный с обеспечением машиночитаемого распознавания его реквизитов) посредством электронной почты:

_______________________________________________________.

Даю согласие на обработку представленных мною, _______________________,

собственных персональных данных и персональных данных моего ребенка в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" в следующем перечне: фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии); дата и место рождения ребенка; адрес (место регистрации, место проживания); паспортные данные родителей (серия, номер, дата выдачи, орган, выдавший документ); данные поступающего: свидетельство о рождении/ паспорт гражданина РФ/ свидетельства о государственной регистрации актов гражданского состояния, выданные компетентными органами иностранного государства, и их нотариально удостоверенный перевод на русский язык (серия, номер, дата выдачи, орган, выдавший документ); место работы, должность, номера телефонов родителей (лиц их заменяющих) на период обучения ребенка в Учреждении.

Обработка вышеперечисленных персональных данных предусматривает, в том числе их передачу и обработку в Управление по культуре и искусству Администрации города Нягани для выполнения обязательств Учреждения.

Отзыв настоящего согласия в случаях, предусмотренных Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", осуществляется на основании моего письменного заявления.

Ознакомлен: с Лицензией, Уставом, образовательными программами, учебными планами

__________________________________________________________

                                           (подпись)

Номер заявления __________ Дата регистрации "___" _________ 20___ год