Приложение N 1. Заявление на получение разрешения на право осуществления земляных работ

Приложение N 1
к административному регламенту
администрации Порецкого муниципального
округа по предоставлению муниципальной
услуги "Предоставление разрешения
на осуществление земляных работ"

                                    Главе Порецкого муниципального округа

                                    от __________________________________

                                        (ф.и.о. заявителя/наименование

                                    _____________________________________

                                        организации, должность, ф.и.о.)

                                    проживающего(ей) ____________________

                                    _____________________________________

                                         (адрес регистрации, телефон)

                                    _____________________________________

Заявление
на получение разрешения на право осуществления земляных работ

Заказчик ________________________________________________________________

Адрес _________________________________, телефон ________________________

Наименование коммуникации, протяженность (п. м)

_________________________________________________________________________

Адрес производства работ ________________________________________________

_________________________________________________________________________

Граница работ от _____________________ до _______________________________

Площадь нарушаемого покрытия: проезжая часть ____________________________

кв. м, тротуар ____________________________ кв. м,

зеленая зона __________________________________ кв. м.

Проект разработан _______________________________________________________

                                (название организации)

Восстановление твердого покрытия возложено на ___________________________

________________________________________________________________________.

                     (наименование организации)

Сроки  работ, включая восстановление благоустройства и твердого покрытия:

начало "____" __________ 20___ г., окончание "___" ________ 20____ г.

Строительная организация (подрядчик) ____________________________________

                               (наименование организации, адрес, телефон)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Сведения об ответственном производителе работ:

Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

_________________________________________________________________________

Должность _______________________________________________________________

Паспортные данные

_________________________________________________________________________

     (серия, N паспорта, когда и кем выдан, дата и место рождения,

______________________________________