Приложение 3. Заявление кандидата о назначении уполномоченного представителя по финансовым вопросам кандидата

Приложение 3
к Перечню документов,
представляемых кандидатами
на должность Губернатора
Смоленской области в избирательную
комиссию Смоленской области
при проведении досрочных выборов
Губернатора Смоленской области

(рекомендуемая форма)

В избирательную комиссию

Смоленской области

Заявление

Я,

, ,

(фамилия, имя, отчество кандидата)

в соответствии с пунктом 3 части 9 статьи 13 областного закона от 28 июня 2012 года N 33-з "О выборах Губернатора Смоленской области" назначаю своим уполномоченным представителем по финансовым вопросам

(фамилия, имя, отчество уполномоченного представителя по финансовым вопросам кандидата)

дата рождения -

года,

(число)

(месяц)

(год)

объем полномочий уполномоченного представителя по финансовым вопросам:

, ,

(указывается объем полномочий согласно нотариально удостоверенной доверенности)

вид документа -

,

(паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина Российской Федерации)

данные документа, удостоверяющего личность -

(серия, номер паспорта или

документа, заменяющего паспорт гражданина Российской Федерации)

выдан

_______________________________________________________________________________,

(дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина Российской Федерации)

основное место работы или службы, занимаемая должность / род занятий -

,

(основное место работы или службы, занимаемая должность (в случае отсутствия основного места работа или службы - род занятий)

адрес места жительства -

(наименование субъекта Российской Федерации,

района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома и квартиры)

номер телефона -

(указывается с телефонным кодом)

Кандидат на должность Губернатора Смоленской области

_______________ (подпись)

___________________________________ (инициалы, фамилия)

____________________

^{(дата внесения подписи)}