Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Постановление Избирательной комиссии Смоленской области от 25 мая 2023 г. N 42/420-7 "О Перечне и формах документов, представляемых кандидатами на должность Губернатора Смоленской области в избирательную комиссию Смоленской области при проведении досрочных выборов Губернатора Смоленской области"
- Приложение 1. Перечень документов, представляемых кандидатами на должность Губернатора Смоленской области в избирательную комиссию Смоленской области при проведении досрочных выборов Губернатора Смоленской области
- Приложение 10. Заявление о согласии быть доверенными лицами
Приложение 10. Заявление о согласии быть доверенными лицами
Приложение 10
к Перечню документов,
представляемых кандидатами
на должность Губернатора
Смоленской области в избирательную
комиссию Смоленской области
при проведении досрочных выборов
Губернатора Смоленской области
(рекомендуемая форма)
В избирательную комиссию
Смоленской области
Заявление
|
Я, |
|
||||||||||||||||||||||
|
|
(фамилия, имя, отчество доверенного лица) |
||||||||||||||||||||||
|
в соответствии со статьей 21 областного закона от 28 июня 2012 года N 33-з "О выборах Губернатора Смоленской области" даю согласие быть доверенным лицом кандидата на должность Губернатора Смоленской области ________________________________________________. (фамилия, имя, отчество кандидата) Подтверждаю, что я не подпадаю под ограничения, установленные частью 2 статьи 21 областного закона от 28 июня 2012 года N 33-з "О выборах Губернатора Смоленской области". О себе сообщаю следующие сведения: | |||||||||||||||||||||||
|
дата рождения - |
|
|
|
|
|
года, |
|||||||||||||||||
|
|
(число) |
|
(месяц) |
|
(год) |
|
|||||||||||||||||
|
вид документа - |
_____________________________________________________________________________ , |
||||||||||||||||||||||
|
|
(паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина Российской Федерации) |
|
|||||||||||||||||||||
|
данные документа, удостоверяющего личность - |
|
|
|||||||||||||||||||||
|
|
(серия, номер паспорта или |
|
|||||||||||||||||||||
|
_________________________________________________________________________________________________ , | |||||||||||||||||||||||
|
документа, заменяющего паспорт гражданина Российской Федерации) |
|
||||||||||||||||||||||
|
выдан |
__________________________________________________________________________
|
||||||||||||||||||||||
|
(дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина Российской Федерации) |
|
||||||||||||||||||||||
|
основное место работы или службы, занимаемая должность / род занятий - |
|
||||||||||||||||||||||
|
_______________________________________________________________________________________ , | |||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||||
|
(наименование основного места работы или службы, занимаемая должность (в случае отсутствия основного места работа или службы - род занятий) | |||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||||
|
адрес места жительства - |
|
||||||||||||||||||||||
|
|
(наименование субъекта Российской Федерации, |
||||||||||||||||||||||
|
, |
|
||||||||||||||||||||||
|
района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома и квартиры) |
|
||||||||||||||||||||||
|
номер телефона - | |||||||||||||||||||||||
|
(указывается с телефонным кодом)
| |||||||||||||||||||||||
|
Кандидат на должность Губернатора Смоленской области |
|
|
|
|
|||||||||||||||||||
|
|
(подпись) |
(инициалы, фамилия)
|
|||||||||||||||||||||
|
|
|
(дата внесения подписи) |
|||||||||||||||||||||