Приложение 9. Заявление кандидата о назначении доверенных лиц

Приложение 9
к Перечню документов,
представляемых кандидатами
на должность Губернатора
Смоленской области в избирательную
комиссию Смоленской области
при проведении досрочных выборов
Губернатора Смоленской области

(рекомендуемая форма)

В избирательную комиссию

Смоленской области

Заявление

Я,		,
	(фамилия, имя, отчество кандидата)

в соответствии со статьей 21 областного закона от 28 июня 2012 года N 33-з "О выборах Губернатора Смоленской области" назначаю моими доверенными лицами следующих граждан Российской Федерации:

1.

,

(фамилия, имя, отчество доверенного лица)

дата рождения -

года, года,

(число)

(месяц)

(год)

вид документа -

,

(паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина Российской Федерации)

данные документа, удостоверяющего личность -

(серия, номер паспорта или

,

документа, заменяющего паспорт гражданина Российской Федерации)

выдан

,

(дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина Российской Федерации)

основное место работы или службы, занимаемая должность / род занятий -

(основное место работы

,

или службы, занимаемая должность (в случае отсутствия основного места работа или службы - род занятий)

,,

адрес места жительства -

(наименование субъекта Российской Федерации,

,

района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома и квартиры)

номер телефона -

.

(указывается с телефонным кодом)

2.

Кандидат на должность Губернатора Смоленской области
		(подпись)			(инициалы, фамилия)
						(дата внесения подписи)