Приложение 1. Заявление кандидата на должность Губернатора Смоленской области

Приложение 1
к Перечню документов,
представляемых кандидатами
на должность Губернатора
Смоленской области в избирательную
комиссию Смоленской области
при проведении досрочных выборов
Губернатора Смоленской области

(рекомендуемая форма)

В избирательную комиссию
Смоленской области

Заявление

Я,			,
	(фамилия, имя, отчество кандидата)

даю согласие баллотироваться кандидатом на должность Губернатора Смоленской области.

Обязуюсь в случае избрания прекратить деятельность, несовместимую с замещением должности Губернатора Смоленской области.

Подтверждаю, что я не давал(а) согласия другому избирательному объединению на выдвижение меня кандидатом на должность Губернатора Смоленской области.

О себе сообщаю следующие сведения:

дата рождения -

года,

место рождения -

(число)

(месяц)

(год)

,

(указывается место рождения согласно паспорту или документу, заменяющему паспорт гражданина Российской Федерации)

адрес места жительства - ______________________________________________________________

,

(наименование субъекта Российской Федерации, ______________________________________________________________________________________ района, города, иного населенного пункта, улицы, номер дома и квартиры)

, , ,

вид документа -

района, города, иного населенного пункта, улицы, номер дома и квартиры)

(паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина Российской Федерации)

данные документа, удостоверяющего личность -

(серия, номер паспорта или

документа, заменяющего паспорт гражданина Российской Федерации)

выдан

(дата выдачи, наименование или код органа, выдавшего паспорт или

документ, заменяющий паспорт гражданина Российской Федерации)

ИНН -

, СНИЛС -

,

(идентификационный номер налогоплательщика (при наличии)

(страховой номер индивидуального лицевого счета)

гражданство - ___________________________, профессиональное образование - ____________

(сведения о профессиональном образовании (при наличии) с указанием организации, осуществляющей образовательную деятельность,

,

года ее окончания и реквизитов документа об образовании и о квалификации)

основное место работы или службы, занимаемая должность / род занятий -

________________________________________________________________________________________________ (основное место работы или службы, занимаемая должность

,

(в случае отсутствия основного места работы или службы - род занятий)

(сведения об исполнении обязанностей депутата на непостоянной основе

,

и наименование соответствующего представительного органа)

(принадлежность кандидата к политической партии либо не более чем к одному иному общественному объединению,

,

статус в данной политической партии, данном общественном объединении)

(сведения о судимости кандидата в случае, если у кандидата имелась или имеется судимость; если судимость снята,

,

или погашена, - также сведения о дате снятия или погашения судимости)

(сведения о том, что кандидат является иностранным агентом

.

или кандидатом, аффилированным с иностранным агентом)

______________________________________________________________________________________

^{(подпись собственноручно) (фамилия, имя, отчество указываются кандидатом собственноручно)}

_______________________________________________

^{(дата внесения подписи указывается кандидатом собственноручно)}

------------------------------

Примечания.

1. Заявление оформляется в рукописном или машинописном виде на бумажном носителе. При этом фамилия, имя, отчество, подпись кандидата и дата ставятся собственноручно в позициях, в отношении которых предусмотрено собственноручное указание.

2. Кандидат вправе указать в заявлении свою принадлежность к политической партии либо не более чем к одному иному общественному объединению, зарегистрированному не позднее чем за один год до дня голосования в установленном законом порядке, и свой статус в этой политической партии, этом общественном объединении при условии представления вместе с заявлением документа, подтверждающего указанные сведения и подписанного уполномоченным лицом политической партии, иного общественного объединения либо уполномоченным лицом соответствующего структурного подразделения политической партии, иного общественного объединения.

3. Данные о месте рождения и об адресе места жительства указываются в соответствии с паспортом или документом, заменяющим паспорт гражданина Российской Федерации. При этом адрес места жительства должен содержать сведения в соответствии с подпунктом 5 статьи 2 Федерального закона от 12 июня 2002 года N 67-ФЗ "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации" (далее - Федеральный закон N 67-ФЗ).

4. В строке "вид документа" указывается паспорт или один из документов, заменяющих паспорт гражданина Российской Федерации в соответствии с подпунктом 16 статьи 2 Федерального закона N 67-ФЗ.

5. Сведения о судимости кандидата - сведения о когда-либо имевшихся судимостях с указанием номера (номеров) и части (частей), пункта (пунктов), а также наименования (наименований) статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден кандидат, а также статьи (статей) Уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат был осужден в соответствии с указанными законодательными актами за деяния, признаваемые преступлением действующим Уголовным кодексом Российской Федерации (подпункт 58 статьи 2 Федерального закона N 67-ФЗ).

Если судимость снята или погашена, сведения о судимости, а также, соответственно, слова ", снята" и дата снятия или слова ", погашена" и дата погашения указываются после слов "имелась судимость -". Если судимость не снята и не погашена, сведения о судимости указываются после слов "имеется судимость -".

В случае отсутствия судимости сведения об этом в заявлении о согласии баллотироваться не указываются.

6. При отсутствии идентификационного номера налогоплательщика слова "ИНН -" не воспроизводятся.

7. При отсутствии сведений о профессиональном образовании слова "профессиональное образование -" не воспроизводятся.

При указании реквизитов документа об образовании и о квалификации указываются наименование документа, его серия и номер.

8. Если кандидат является иностранным агентом, указывается "иностранный агент"; если является кандидатом, аффилированным с иностранным агентом, указывается "кандидат, аффилированный с иностранным агентом".

Если кандидат не является иностранным агентом, кандидатом, аффилированным с иностранным агентом, сведения об этом в заявлении о согласии баллотироваться не указываются.