Приложение N 2. Разрешение на предоставление участка земли для создания семейного (родового) захоронения

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешений на осуществление захоронения
(подзахоронения), выдача разрешения на предоставление
участка земли для создания семейных (родовых)
захоронений на общественных кладбищах
городского округа Кохма"

ФОРМА

ГЕРБ УПРАВЛЕНИЕ СТРОИТЕЛЬСТВА И ЖИЛИЩНО-КОММУНАЛЬНОГО ХОЗЯЙСТВА АДМИНИСТРАЦИИ ГОРОДСКОГО ОКРУГА КОХМА
153510, Россия, Ивановская обл., г. Кохма, ул. Советская, 23	Факс: (4932) 55-47-87 Телефон: (4932) 55-47-87	http:// kohma37.ru/ E-mail: stroygkh@kohma37.ru

Разрешение
на предоставление участка земли для создания семейного (родового) захоронения

"___" ___________ 20__ (дата выдачи)

N_____________________ (регистрационный номер)

На основании заявления от "__" _______ 20__ г. о выдаче разрешения на предоставление участка земли для создания семейного (родового) захоронения ____________

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

(ФИО заявителя, адрес регистрации (места жительства))

предоставляется место на кладбище, расположенном

____________________________________________________________.

(указывается место расположения кладбища)

Земельный участок размером 2,0 м х 3,0 м в квартале ______ ряд _________ N ________

для захоронения__________________________________________________,

(указывается ФИО умершего(ой))

умершего(ей) "___" _________ 20___ г.

(Указывается наименование должности уполномоченного лица)	______________/______________ подпись ФИО
	М.П.