Приложение N 3. Разрешение на подзахоронение

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешений на осуществление захоронения
(подзахоронения), выдача разрешения на предоставление
участка земли для создания семейных (родовых)
захоронений на общественных кладбищах
городского округа Кохма"

ФОРМА

ГЕРБ УПРАВЛЕНИЕ СТРОИТЕЛЬСТВА И ЖИЛИЩНО-КОММУНАЛЬНОГО ХОЗЯЙСТВА АДМИНИСТРАЦИИ ГОРОДСКОГО ОКРУГА КОХМА
153510, Россия, Ивановская обл., г. Кохма, ул. Советская, 23	Факс: (4932) 55-47-87 Телефон: (4932) 55-47-87	http:// kohma37.ru/ E-mail: stroygkh@kohma37.ru

Разрешение
на подзахоронение

"___" ___________ 20__ (дата выдачи)

N_____________________ (регистрационный номер)

На основании заявления от "__" _______ 20__ г. о выдаче разрешения на подзахоронение

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

(ФИО заявителя, адрес регистрации (места жительства))

предоставляется место для подзахоронения

_____________________________________________________________,

(указывается ФИО умершего(ой))

умершего(ей) "___" _________ 20___ г., в родственную могилу, расположенную на кладбище

____________________________________________________________

(указывается место расположения кладбища)

в квартале ______ ряд ________N _________.

Сведения о лицах, захороненных на участке земли, предоставленном для подзахоронения:

1)__________________________________________________________

(указывается ФИО умершего(ой))

"___" __________ ____ г. (дата смерти)	"___" __________ ____ г. (дата захоронения)
Номер могилы______________

2)__________________________________________________________

(указывается ФИО умершего(ой))

"___" __________ ____ г. (дата смерти)	"___" __________ ____ г. (дата захоронения)
Номер могилы______________

3)__________________________________________________________

(указывается ФИО умершего(ой))

"___" __________ ____ г. (дата смерти)	"___" __________ ____ г. (дата захоронения)
Номер могилы______________

(Указывается наименование должности уполномоченного лица)	______________/______________ подпись ФИО
	М.П.