Приложение N 4. Заявление о выдаче разрешения на одиночное захоронение

Приложение N 4
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешений на осуществление захоронения
(подзахоронения), выдача разрешения на предоставление
участка земли для создания семейных (родовых)
захоронений на общественных кладбищах
городского округа Кохма"

ФОРМА

В управление строительства и

жилищно-коммунального хозяйства

администрации городского округа Кохма

От ___________________________________

___________________________________

(ФИО заявителя)

___________________________________

___________________________________

(адрес регистрации (проживания))

___________________________________

___________________________________

___________________________________

(паспортные данные)

___________________________________

(контактный телефон)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче разрешения на одиночное захоронение

Прошу предоставить место для захоронения моего (моей)

__________________________________________________________,

(указывается ФИО умершего(ой))

умершего (ей) "___" __________ 20____ г., на кладбище, расположенном

__________________________________________________________.

(указывается место расположения кладбища)

Земельный участок размером:

на одно захоронение 2,0 м х 1,5 м

на захоронение урны с прахом 0,8 м х 1,1 м

Дата и время захоронения: "__" __________20__г. в ___ч.___мин.

Захоронение согласовано с близкими родственниками умершего(ей).

О