Приложение 1. Заявление о предоставлении социальной выплаты в связи с переселением в Самарскую область

Приложение 1
к Порядку предоставления
социальных выплат молодежи
при переселении из других
субъектов Российской Федерации
в Самарскую область для трудоустройства

                                 Директору ГКУСО "Управляющий

                                 центр занятости населения"

                                 ___________________________________

                                             (Ф.И.О.)

                                 от гражданина (ки) _______________,

                                                        (Ф.И.О.)

                                 ___________________________________

                                 (документ, удостоверяющий личность)

                                 серия ______ N ___________________,

                                 выдан ____________________________,

                                 адрес места регистрации по месту

                                 жительства (пребывания)

                                 на территории Самарской области: __

                                 __________________________________,

                                 адрес электронной почты: __________

Заявление

Прошу предоставить мне социальную выплату в связи с переселением  из

________________________________________________________ в Самарскую

       (указать субъект Российской Федерации)

область для трудоустройства в ______________________________________

______________________________________ (далее - социальная выплата).

  (указать наименование организации)

Прошу перечислить социальную выплату на счет, открытый в   кредитной

организации ________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

  (реквизиты счета, открытого получателем, в кредитной организации)

Я соглашаюсь с   обработкой   (сбор,   систематизация,   накопление,

хранение, изменение, использование,   обезличивание,   блокирование,

уничтожение) моих персональных данных (Ф.И.О.,  паспортные   данные,

дата рождения, адрес проживания, контактные данные, сведения о счете

в кредитной организации),  включая   согласие   на   передачу   моих

персональных данных и информации о предоставлении социальной выплаты

в министерство труда, занятости и миграционной  политики   Самарской

области, иные органы государственной власти  Самарской   области   и

органы  местного   самоуправления   муниципальных   образований   на

территории Самарской области, наделенные отдельными государственными

полномочиями по социальной поддержке  и   социальному   обслуживанию

населения.

"__" _____________ 20__ г.           _______________________________

                                          (подпись гражданина)