Приложение N 4. Акт выездной проверки (плановой/внеплановой)

Приложение N 4
к постановлению Администрации
городского округа Похвистнево
от "19".05.2023 N 532

Отметка о размещении (дата и учетный номер) сведений о выездной проверке в едином реестре контрольных (надзорных) мероприятий (дата) (номер)

ссылка на карточку мероприятия в едином реестре контрольных (надзорных) мероприятий:

QR-код, обеспечивающий переход на страницу в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет", содержащую запись единого реестра контрольных (надзорных) мероприятий о профилактическом мероприятии, контрольном (надзорном) мероприятии в едином реестре контрольных (надзорных) мероприятий, в рамках которого составлен соответствующий документ

Администрация городского округа Похвистнево Самарской области
(указывается наименование контрольного (надзорного) органа и при необходимости его территориального органа)
(дата составления акта)		(место составления акта)

Акт
выездной проверки
(плановой/внеплановой)

1. Выездная проверка проведена в соответствии с _________ от _______ г. N ______.
(указывается ссылка на решение уполномоченного должностного лица контрольного (надзорного) органа о проведении выездной проверки, учетный номер выездной проверки в едином реестре контрольных (надзорных) мероприятий)
2. Выездная проверка проведена в рамках муниципального земельного контроля
(наименование вида государственного контроля (надзора), вида муниципального контроля в соответствии с единым реестром видов федерального государственного контроля (надзора), регионального государственного контроля (надзора), муниципального контроля)
3. Выездная проверка проведена:
1)
(указываются фамилии, имена, отчества (при наличии), должности инспектора (инспекторов, в том числе руководителя группы инспекторов), уполномоченного (уполномоченных) на проведение выездной проверки. При замене инспектора (инспекторов) после принятия решения о проведении выездной проверки, такой инспектор (инспекторы) указывается (указываются), если его (их) замена была проведена после начала выездной проверки)
4. К проведению выездной проверки были привлечены: специалисты:
1)
(указываются фамилии, имена, отчества (при наличии), должности специалистов);
эксперты (экспертные организации):
1)
(указываются фамилии, имена, отчества (при наличии) должности экспертов, с указанием сведений о статусе эксперта в реестре экспертов контрольного (надзорного) органа или наименование экспертной организации, с указанием реквизитов свидетельства об аккредитации и наименования органа по аккредитации, выдавшего свидетельство об аккредитации)
5. Выездная проверка проведена в отношении:
(указывается объект контроля, в отношении которого проведена выездная проверка).
6. Выездная проверка была проведена по адресу (местоположению):
(указываются адреса (местоположение) места осуществления контролируемым лицом деятельности или места нахождения иных объектов контроля, в отношении которых была проведена выездная проверка)
7. Контролируемое лицо:
(указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина или наименование организации, их индивидуальные номера налогоплательщика, адрес организации (ее филиалов, представительств, обособленных структурных подразделений), ответственных за соответствие обязательным требованиям объекта контроля, в отношении которого проведена выездная проверка)
8. Выездная проверка проведена в следующие сроки: с по
(указываются дата и время фактического начала выездной проверки, а также дата и время фактического окончания выездной проверки, при необходимости указывается часовой пояс)
проведение выездной проверки приостанавливалось в связи с
с "___" __________ ______ г., ____ час. ____ мин. по "___" __________ ______ г., ____ час. ____ мин.
(указывается основание для приостановления проведения выездной проверки, дата и время начала, а также дата и время окончания срока приостановления проведения выездной проверки)
Срок непосредственного взаимодействия с контролируемым лицом составил:
__________ ч.
(указывается срок (рабочие дни, часы, минуты), в пределах которого осуществлялось непосредственное взаимодействие с контролируемым лицом по инициативе контролируемого лица)
9. При проведении выездной проверки совершены следующие контрольные (надзорные) действия:
(указывается первое фактически совершенное контрольное (надзорное) действие: 1) осмотр; 2) опрос; 3) получение письменных объяснений; 4) истребование документов; 5) инструментальное обследование; 6) испытание; 7) экспертиза.
в следующие сроки:
с	по
по месту:
(указываются даты и места фактически совершенных контрольных (надзорных) действий);
по результатам которого составлен:
(указываются даты составления и реквизиты протоколов и иных документов (в частности, протокол осмотра, протокол досмотра, протокол опроса, письменные объяснения, протокол отбора проб (образцов), протокол инструментального обследования, протокол испытания, экспертное заключение), составленных по результатам проведения контрольных (надзорных) действий и прилагаемых к акту)
10. При проведении выездной проверки были рассмотрены следующие документы и сведения:
(указываются рассмотренные при проведении выездной проверки документы и сведения, в том числе: 1) находившиеся в распоряжении контрольного (надзорного) органа); 2) представленные контролируемым лицом; 3) полученные посредством межведомственного взаимодействия; 4) иные (указать источник).
11. По результатам выездной проверки установлено:
(указываются выводы по результатам проведения выездной проверки: 1) вывод об отсутствии нарушений обязательных требований, о соблюдении (реализации) требований, содержащихся в разрешительных документах, о соблюдении требований документов, исполнение которых является обязательным в соответствии с законодательством Российской Федерации, об исполнении ранее принятого решения контрольного (надзорного) органа, являющихся предметом выездной проверки; 2) вывод о выявлении нарушений обязательных требований, с указанием обязательного требования, нормативного правового акта и его структурной единицы, которым установлено нарушенное обязательное требование, сведений, являющихся доказательствами нарушения обязательного требования), о несоблюдении (нереализации) требований, содержащихся в разрешительных документах, с указанием реквизитов разрешительных документов, о несоблюдении требований документов, исполнение которых является обязательным в соответствии с законодательством Российской Федерации, о неисполнении ранее принятого решения контрольного (надзорного) органа, являющихся предметом выездной проверки; 3) сведения о факте устранения нарушений, если нарушения устранены до окончания проведения контрольного надзорного (мероприятия)
12. К настоящему акту прилагаются:
1)
(указываются протоколы и иные документы (протокол осмотра, протокол досмотра, протокол опроса, письменные объяснения, протокол отбора проб (образцов), протокол инструментального обследования, протокол испытания, экспертное заключение), составленные по результатам проведения контрольных (надзорных) действий (даты их составления и реквизиты), заполненные проверочные листы (в случае их применения), а также документы и иные материалы, являющиеся доказательствами нарушения обязательных требований)
(фамилия, имя, отчество (при наличии) и должность инспектора, непосредственно подготовившего акт контрольного (надзорного) мероприятия, контактный телефон, подпись)
Отметка об ознакомлении или об отказе в ознакомлении контролируемого лица или его представителя с актом (дата и время ознакомления)
Отметка о направлении акта в электронном виде (адрес электронной почты), в том числе через личный кабинет на специализированном электронном портале
В случае несогласия с настоящим актом, Вы можете обжаловать его в течение 30 календарных дней со дня получения информации о составлении обжалуемого акта (статья 40 Федерального закона "О государственном контроле (надзоре) и муниципальном контроле в Российской Федерации").