Приложение N 4. Акт выездной проверки (плановой/внеплановой)

Приложение N 4
к постановлению Администрации
городского округа Похвистнево
от "19".05.2023 N 532

Отметка о размещении (дата и учетный номер) сведений о выездной проверке в едином реестре контрольных (надзорных) мероприятий (дата) (номер)

ссылка на карточку мероприятия в едином реестре контрольных (надзорных) мероприятий:

QR-код, обеспечивающий переход на страницу в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет", содержащую запись единого реестра контрольных (надзорных) мероприятий о профилактическом мероприятии, контрольном (надзорном) мероприятии в едином реестре контрольных (надзорных) мероприятий, в рамках которого составлен соответствующий документ

Администрация городского округа Похвистнево Самарской области
(указывается наименование контрольного (надзорного) органа и при необходимости его территориального органа)
(дата составления акта)		(место составления акта)

Акт
выездной проверки
(плановой/внеплановой)

1. Выездная проверка проведена в соответствии с _________ от _______ г. N ______.
(указывается ссылка на решение уполномоченного должностного лица контрольного (надзорного) органа о проведении выездной проверки, учетный номер выездной проверки в едином реестре контрольных (надзорных) мероприятий)
2. Выездная проверка проведена в рамках муниципального земельного контроля
(наименование вида государственного контроля (надзора), вида муниципального контроля в соответствии с единым реестром видов федерального государственного контроля (надзора), регионального государственного контроля (надзора), муниципального контроля)
3. Выездная проверка проведена:
1)
(указываются фамилии, имена, отчества (при наличии), должности инспектора (инспекторов, в том числе руководителя группы инспекторов), уполномоченного (уполномоченных) на проведение выездной проверки. При замене инспектора (инспекторов) после принятия решения о проведении выездной проверки, такой инспектор (инспекторы) указывается (указываются), если его (их) замена была проведена после начала выездной проверки)
4. К проведению выездной проверки были привлечены: специалисты:
1)
(указываются фамилии, имена, отчества (при наличии), должности специалистов);
эксперты (экспертные организации):
1)
(указываются фамилии, имена, отчества (при наличии) должности экспертов, с указанием сведений о статусе эксперта в реестре экспертов контрольного (надзорного) органа или наименование экспертной организации, с указанием реквизитов свидетельства об аккредитации и наименования органа по аккредитации, выдавшего свидетельство об аккредитации)
5. Выездная проверка проведена в отношении:
(указывается объект контроля, в отношении которого проведена выездная проверка).
6. Выездная проверка была проведена по адресу (местоположению):
(указываются адреса (местоположение) места осуществления контролируемым лицом деятельности или места нахождения иных объектов контроля, в отношении которых была проведена выездная проверка)
7. Контролируемое лицо:
(указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина или наименование организации, их индивидуальные номера налогоплательщика, адрес организации (ее филиалов, представительств, обособленных структурных подразделений), ответственных за соответствие обязательным требованиям объекта контроля, в отношении которого проведена выездная проверка)
8. Выездная проверка проведена в следующие сроки: с по
(указываются дата и время фактического начала выездной проверки, а также дата и время фактического окончания выездной проверки, при необходимости указывается часовой пояс)
проведение выездной проверки приостанавливалось в связи с
с "___" __________ ______ г., ____ час. ____ мин. по "___" __________ ______ г., ____ час. ____ мин.
(указывается основание для приостановления проведения выездной проверки, дата и время начала, а также дата и время окончания срока приостановления проведения выездной проверки)
Срок непосредственного взаимодействия с контролируемым лицом составил:
__________ ч.
(указывается срок (рабочие дни, часы, минуты), в пределах которого осуществлялось непосредственное взаимодействие с контролируемым лицом по инициативе контролируемого лица)
9. При проведении выездной проверки совершены следующие контрольные (надзорные) действия:
(указывается первое фактически совершенное контрольное (надзорное) действие: 1) осмотр; 2) опрос; 3) получение письменных объяснений; 4) истребование документов; 5) инструментальное обследование; 6) испытание; 7) экспертиза.
в следующие сроки:
с	по
по месту:
(указываются даты и места фактически совершенных контрольных (надзорных) действий);
по результатам которого составлен:
(указываются даты составления и реквизиты протоколов и иных документов (в частности, протокол осмотра, протокол досмотра, протокол опроса, письменные объяснения, протокол отбора проб (образцов), протокол инструментального обследования, протокол испытания, экспертное заключение), составленных по результатам проведения контрольных (надзорных) действий и прилагаемых к акту)
10. При проведении выездной проверки были рассмотрены следующие документы и сведения:
(указываются рассмотренные при проведении выездной проверки документы и сведения, в том числе: 1) находившиеся в распоряжении контрольного (надзорного) органа); 2) представленные контролируемым лицом; 3) полученные посредством межведомственного взаимодействия; 4) иные (указать источник).
11. По результатам выездной проверки установлено:
(указываются выводы по результатам проведения выездной проверки: 1) вывод об отсутствии нарушений обяза