Приложение N 2. Заявление о предоставлении муниципальной услуги по оформлению и выдаче порубочного билета на вырубку (снос) зелёных насаждений и/или разрешения на пересадку зелёных насаждений на территории муниципального образования "Мамоновский городской округ"

Приложение N 2
к Административному регламенту

Образец
заполнения заявления (для физического лица)

                                       Главе администрации

                                       муниципального образования

                                       "Мамоновский городской округ"

Заявление
о предоставлении муниципальной услуги по оформлению и выдаче порубочного билета на вырубку (снос) зелёных насаждений и/или разрешения на пересадку зелёных насаждений на территории муниципального образования "Мамоновский городской округ"

Я, ____ Иванов Иван Иванович _______________________________________

   (полностью Ф.И.О. заявителя, последнее указывается при наличии)

имеющий (ая) паспорт серии 00 00 N 000000 код подразделения 000-000,

___________________________________________________________________,

               (иной документ, удостоверяющий личность)

выдан "10" января 2001 г.  УФМС России по Калининградской обл.,

                                       г. Мамоново,

         (когда выдан)                   (кем выдан)

проживающий (ая) по адресу __ г. Мамоново, ул. Советская, д. 2 _____

                             (полностью адрес регистрации по месту

                                         жительства)

___________________________, контактный телефон _ 8-911-111-11-11 _,

действующий (ая) по доверенности от "__" _______ 20__ г. ___________

___________________________________________________________________,

                 (указываются реквизиты доверенности)

по иным основаниям ________________________________________________,

                         (наименование и реквизиты документа)

от имени __________________________________________________________,

            (полностью Ф.И.О., последнее указывается при наличии)

проживающего (ей) по адресу _______________________________________,

                             (полностью адрес регистрации по месту

                                            жительства)

прошу оформить и выдать на мое имя порубочный   билет   на   вырубку

(снос) зелёных насаждений и/или разрешения  на   пересадку   зелёных

насаждений, расположенных по адресу: ___ г. Мамоново, ул. Советская,

д. 2 _______________________________________________________________

  (указывается месторасположение зелёных насаждений, планируемых к

               вырубке (сносу), пересадке и обрезке)

_ строительство жилого дома ________________________________________

 (цель выдачи порубочного билета в соответствии с п.п. 2.6, 2.6.1,

                    2.6.2, 2.6.3, 2.6.4, 2.6.5)

Сведения, необходимые для   предоставления   муниципальной   услуги,

находящиеся в распоряжении органов, предоставляющих  государственные

услуги,   иных     государственных    органов,    органов   местного

самоуправления, подведомственных им   организаций,   участвующих   в

предоставлении государственных и муниципальных услуг:

1. Уведомление о начале строительства (Разрешение на строительство) N XX со сроком действия до ХХ.ХХ.ХХХХ.

Сведения, указанные в  заявлении,   достоверны.   Документы   (копии

документов), приложенные к заявлению,   соответствуют   требованиям,

установленным законодательством Российской  Федерации,   на   момент

представления заявления эти документы   действительны   и   содержат

достоверные сведения.

"1" __ 11 ___ 202__ г. "10" ч. "15" мин.

Ответ прошу:

		направить почтовым отправлением по адресу
			(указать адрес)
Х		выдать при личном обращении

_____________________________   _____ И.И. Иванов __________________

     (подпись заявителя)                  (фамилия, инициалы)

Вход. N __ 000 ____, дата ___ 01.11.202_ г. ____