Приложение. Запрос на предоставление государственной услуги "Приемка материалов и результатов инженерных изысканий для размещения в Государственной информационной системе обеспечения градостроительной деятельности города Москвы"

Приложение
к Особенностям приемки материалов и
результатов инженерных изысканий,
имеющих гриф секретности,
для размещения в Государственной
информационной системе обеспечения
градостроительной деятельности города
Москвы

Председателю
Москомархитектуры
Ю.В. Княжевской

Запрос
на предоставление государственной услуги "Приемка материалов и результатов инженерных изысканий для размещения в Государственной информационной системе обеспечения градостроительной деятельности города Москвы"

Сведения о заявителе

Для физического лица
(в том числе физического лица, зарегистрированного в качестве индивидуального предпринимателя)

Фамилия
Имя
Отчество
ИНН (для индивидуального предпринимателя)
ОГРНИП (для индивидуального предпринимателя)
Тип документа, удостоверяющего личность	Паспорт гражданина РФ Паспорт иностранного образца Вид на жительство в РФ Документ, удостоверяющий личность лица без гражданства Документ, удостоверяющий личность иностранного гражданина
Серия и номер
Когда выдан
Кем выдан
Код подразделения (в случае выбора "Паспорт гражданина РФ")
Контактный телефон
Адрес электронной почты
Почтовый адрес
Юридический адрес (для индивидуального предпринимателя)
Сведения о способе уведомления (контактный телефон/
электронная почта)

Для юридического лица

Полное наименование организации в соответствии с учредительными документами
Сокращенное наименование организации
ИНН
ОГРН
Контактный телефон
Адрес электронной почты
Сведения о способе уведомления (контактный телефон/ электронная почта)

Сведения о контактном лице
(для физического лица, в том числе зарегистрированного в качестве индивидуального предпринимателя, юридического лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Контактный телефон
Адрес электронной почты

Сведения о лице, обеспечившем выполнение инженерных изысканий

Для юридического лица
Полное наименование
Сокращенное наименование
ФИО руководителя организации
ОГРН
ИНН
Юридический адрес
Фактический адрес
Для индивидуального предпринимателя
ФИО
ОГРН
ОГРНИП
ИНН
Юридический адрес
Фактический адрес
Для юридического лица и индивидуального предпринимателя
Лицо, обеспечившее выполнение инженерных изыскании является также лицом, проводившим инженерные изыскания?	Да Нет *

* В случае, если лицо, обеспечившее выполнение инженерных изысканий не является лицом, проводившим инженерные изыскания, необходимо заполнить указанные ниже поля.

Сведения о проведенных инженерных изысканиях

Для юридического лица
Полное наименование лица, поводившего инженерные изыскания
Сокращенное наименование лица, поводившего инженерные изыскания
ИНН
ОГРН
Для индивидуального предпринимателя
ФИО
ОГРНИП
ИНН
Для юридического лица и индивидуального предпринимателя
Дата оформления материалов и результатов инженерных изысканий
Номер оформления материалов и результатов инженерных изысканий
Площадь участка проведения инженерных изысканий превышает 1 Га?					Да Нет
Вид инженерных изысканий					Инженерно-геодезические Инженерно-геологические Инженерно-гидрометеорологические Инженерно-экологические Инженерно-геотехнические
Инженерно-геодезические изыскания, проводились в рамках создания или обновления инженерно-топографических планов, либо инженерно-гидрографических работ? (заполняется случае выбора "Инженерно-геодезические изыскания" в поле "Вид инженерных изысканий")					Да Нет
Тип адреса:					Адрес Адресный ориентир
Адрес (адресный ориентир) проведения инженерных изысканий
Подземные сооружения и инженерные коммуникации, нанесенные на план (схему) сетей подземных сооружений и инженерных коммуникаций, не отображены на Сводном плане подземных коммуникаций и сооружений в городе Москве и (или) отображены на указанном Сводном плане, но не нанесены на план (схему) сетей подземных сооружений и инженерных коммуникаций? (заполняется в случае, если инженерно-геодезические изыскания, проводились в рамках создания или обновления инженерно-топографических планов, либо инженерно-гидрографических работ)					Да Нет
Положения или характеристики подземных сооружений и инженерных коммуникаций, нанесенные на план (схему) сетей подземных сооружений и инженерных коммуникаций, соответствуют информации, размещенной на Сводном плане? (заполняется в случае, если инженерно-геодезические изыскания, проводились в райках создания или обновления инженерно-топографических планов, либо инженерно-гидрографических работ)					Да Нет
Результат предоставления государственной услуги прошу выдать:					На руки при личном обращении в Первый отдел Москомархитектуры Фельдсвязь
Приложение:
Настоящим подтверждаю свое согласие на осуществление Комитетом по архитектуре и градостроительству города Москвы следующих действий с моими персональными данными (персональными данными недееспособного лица - субъекта персональных данных (в случае если заявитель является законным представителем): их обработку (включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, распространение (в том числе передачу третьим лицам), блокирование, уничтожение персональных данных), в том числе в автоматизированном режиме, в целях получения информации об этапе предоставления услуги, о результате предоставления услуги, внесения сведений в состав сведений Базового регистра информации, необходимой для предоставления государственных услуг в городе Москве, а также на их использование органами государственной власти города Москвы, подведомственными им организациями, в том числе в целях улучшения их деятельности.
Настоящим также подтверждаю свое согласие на получение мною информации о предоставлении услуги, а также о деятельности органов государственной власти города Москвы и подведомственных им организаций. Указанная информация может быть предоставлена мне с применением неголосовых коммуникаций (путем рассылки по сети подвижной радиотелефонной связи коротких текстовых sms-сообщений, рассылки ussd-сообщений и др.), посредством направления мне сведений по информационно-телекоммуникационной сети Интернет на предоставленные мною номер телефона и (или) адрес электронной почты.
Настоящее согласие не устанавливает предельных сроков обработки данных.
Порядок отзыва согласия на обработку персональных данных мне известен.
Подпись
		(расшифровка подписи)
Дата
Запрос принят:
Ф.И.О. должностного лица, принявшего запрос
Подпись
		(расшифровка подписи)
Дата