Приложение. Заявление о признании нуждающимися в жилом помещении в целях предоставления дополнительных мер социальной поддержки семьям, потерявшим жильё в результате чрезвычайных обстоятельств

Приложение
к Правилам

                                                                    ФОРМА

                                        В администрацию Усть-Кубинского

                                        муниципального округа

                                        от гражданина(ки) _______________

                                        _________________________________

                                        _________________________________

                                            (фамилия, имя, отчество)

                                        проживающего(ей) по адресу: _____

                                        _________________________________

                                        _________________________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

              о признании нуждающимися в жилом помещении

        в целях предоставления дополнительных мер социальной

           поддержки семьям, потерявшим жильё в результате

                     чрезвычайных обстоятельств

     Прошу признать _____________________________________________________

________________________________________________________________________,

                      (Фамилия, Имя, Отчество)

паспорт: серия _________N _________, выданный "__" _____________ _____г.,

и членов семьи  нуждающимися в  жилом  помещении в  целях  предоставления

дополнительных   мер  социальной  поддержки  семьям,  потерявшим жильё  в

результате чрезвычайных обстоятельств.

     Состав семьи:

     супруга (супруг) ___________________________________________________

                                   (ф.и.о., дата рождения)

паспорт: серия _________ N _________, выданный "__" ___________ ______ г,

________________________________________________________________________,

проживает по адресу: ___________________________________________________.

     дети:

     1) _________________________________________________________________

                           (ф.и.о., дата рождения)

паспорт  (свидетельство о  рождении  или  иной  документ,  удостоверяющий

личность ребенка) серия ________ N ________, выданный __________________.

"__" ___________ ________ г.,

проживает по адресу: ___________________________________________________.

     2) _________________________________________________________________

                            (ф.и.о., дата рождения)

паспорт  (свидетельство о  рождении  или  иной  документ,  удостоверяющий

личность ребенка) серия ________ N ________, выданный __________________.

"__" ___________ ________ г.,

проживает по адресу: ___________________________________________________.

     3) _________________________________________________________________

                            (ф.и.о., дата рождения)

паспорт  (свидетельство о  рождении  или  иной  документ,  удостоверяющий

личность ребенка) серия ________ N ________, выданный __________________.

"__" ___________ ________ г.,

проживает по адресу: ___________________________________________________.

     2. Сведения  о месте  жительства  (пребывания) семьи на  день подачи

заявления:

адрес:__________________________________________________________________,

краткая характеристика занимаемого жилого помещения: ____________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (индивидуальный жилой дом, отдельная квартира, комната, отвечает

      (не отвечает) установленным для жилых помещений требованиям)

     3. Чрезвычайные обстоятельства:_____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (вид чрезвычайного обстоятельства, дата возникновения)

     К заявлению прилагаются следующие документы:

     1) ________________________________________________________________.

     2) ________________________________________________________________.

     3) _________________________________________________________________

     4) _________________________________________________________________

     Достоверность представленных сведений подтверждаем.

"____" ___________20 __ г.

                                  ___________________/__________________/

                                      Подпись        расшифровка подписи