Приложение N 2. Запрос о предоставлении муниципальной услуги по предоставлению заключения о соответствии проектной документации плану наземных и подземных коммуникаций и сооружений на территории муниципального образования "Город Псков"

Приложение N 2
к типовому
административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"Предоставление заключения о
соответствии проектной документации
плану наземных и подземных
коммуникаций и сооружений"

                                      Начальнику Управления______________

                                   от ___________________________________

                                        (наименование юридического лица)

                                  Запрос

  о предоставлении муниципальной услуги по предоставлению заключения о

     соответствии проектной документации плану наземных и подземных

          коммуникаций и сооружений на территории муниципального

                        образования "Город Псков"

_________________________________________________________________________

 (полное наименование юридического лица, Ф.И.О. (последнее - при наличии)

                    индивидуального предпринимателя)

ОГРН ___________________ ОГРНИП __________________    ИНН ______________,

        (указывается    (указывается индивидуальным   юридическим лицом)

                             предпринимателем)

местонахождение    организации   (место    регистрации    индивидуального

предпринимателя):

_________________________________________________________________________

в лице __________________________________________________________________

                (Ф.И.О. (последнее - при наличии) полностью)

контактный телефон ___________________________, действующего(ей) от имени

юридического лица

		без доверенности (указывается лицом, имеющим право действовать от имени юридического лица без
		доверенности в силу закона или учредительных документов, либо индивидуальным предпринимателем)
		на основании доверенности
			(указываются реквизиты доверенности)

прошу предоставить  заключение  о соответствии  проектной документации на

объект _________________________________________________ плану наземных и

подземных коммуникаций и сооружений на территории _______________.

Сведения,  необходимые   для    предоставления   муниципальной    услуги,

находящиеся   в  распоряжении органов,   предоставляющих  государственные

услуги, иных государственных  органов,   органов местного самоуправления,

подведомственных   им   организаций,    участвующих    в   предоставлении

государственных и муниципальных услуг:

- технические    условия    на    водоснабжение  и  водоотведение объекта

строительства, выданные ________________________________________________;

- технические    условия    на    теплоснабжение     объекта,    выданные

____________________________________________;

- технические условия на улучшение гидрологического  состояния земельного

участка, выданные ____________________________________________.

Сведения, указанные в запросе, достоверны.  Документы (копии документов),

приложенные  к  запросу,   соответствуют    требованиям,   установленным

законодательством Российской Федерации, на момент  представления  запроса

эти документы действительны и содержат достоверные сведения.

Расписку в приеме запроса получил(а).

"__" ________ 20__ г. "____" ч. "____" мин.

Ответ прошу:

		направить почтовым отправлением по адресу
		(указать адрес)
		направить в виде электронного документа по адресу электронной почты:
		(указать адрес электронной почты)
		выдать при личном обращении

__________________________            ______________________________

    (подпись заявителя)                      (фамилия, инициалы)

Вход. N_____ от _______