Приложение N 3. Направление в Центральную ПМПК

Приложение N 3
к Порядку работы психолого-медико-
педагогических комиссий
Саратовской области

                            Направление N _______

                           в Центральную ПМПК

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

             официальное полное наименование территориальной ПМПК

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                  адрес местонахождения, контактный телефон

направляет ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                      Ф.И.О. ребенка, лица старше 18 лет

"__" __________ _____ года рождения

проживающего ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      адрес регистрации по месту жительства или фактического проживания

на обследование ЦПМПК в связи с: ________________________________________

_________________________________________________________________________

       указываются конкретные показания к направлению ребенка на ЦПМПК

     Приложение: ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     перечень документов, выданных родителю (законному представителю) на

                     руки для предъявления на ЦПМПК

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_____________________/___________________________________________________

     подпись           родителя (законного представителя) ребенка, лица

                                старше 18 лет с расшифровкой

"__" __________ _____ года

дата оформления направления

_____________________/___________________________________________________

     подпись           руководителя территориальной ПМПК с расшифровкой

М.П.