Приложение 1. Протокол о результатах проведения опроса лица, поставившего свою подпись в листе поддержки выдвижения кандидата на должность Губернатора Смоленской области

Приложение 1
к Порядку приема листов поддержки
кандидата на должность Губернатора
Смоленской области и проверки
достоверности подписей, проставленных
в листах поддержки кандидата
на должность Губернатора
Смоленской области

Форма

                               ПРОТОКОЛ

 о результатах проведения опроса лица, поставившего свою подпись в листе

                поддержки выдвижения кандидата на должность

                    Губернатора Смоленской области

"____" __________ 20___ г.    ______________    _________________________

                                  .(время)      (место проведения опроса)

     В связи с возникновением сомнения в достоверности подписи    в листе

поддержки кандидата на должность Губернатора Смоленской области

________________________________________________________________________,

                      (фамилия, имя, отчество)

в том числе в связи с __________________________________________________,

                  (перечисляются выявленные недостатки в оформлении листа

                                  поддержки кандидата)

членом (членами) Рабочей группы - членом (членами) избирательной комиссии

Смоленской области с правом решающего голоса ____________________________

_________________________________________________________________________

     (фамилия (фамилии), имя (имена), отчество (отчества), должность

                            (должности)

_________________________________________________________________________

проведен опрос _________________________________________________________.

              (фамилия, имя, отчество, должность (статус) опрашиваемого

                                      лица)

     В результате опроса ________________________________________________

                          (фамилия, инициалы опрашиваемого лица)

установлено ____________________________________________________________.

     При проведении опроса присутствовали:

________________________________________________________________________.

    (фамилии, имена, отчества, должности (статус) лиц, присутствовавших

                    при опросе)

     С порядком представления в избирательную комиссию Смоленской области

письменного   заявления,   предусмотренного частью 6 статьи 16 областного

закона   от 28 июня 2012 года N 33-з "О   выборах  Губернатора Смоленской

области", ознакомлен:

________________________________________________________________________.

      (фамилия, имя, отчество, должность (статус) опрашиваемого лица,

                              подпись, дата)

Член (члены) Рабочей группы -

член (члены) избирательной

комиссии Смоленской области

с правом решающего голоса         _____________ _________________________

                                       (подпись)  (инициалы, фамилия)

Примечание: в случае если протокол составляется на нескольких листах, каждый лист нумеруется, протокол прошивается и заверяется подписью члена Рабочей группы - члена избирательной комиссии Смоленской области.