Приложение N 1. Заявка на участие в отборе на предоставление субсидий из бюджета городского округа Карпинск на возмещение части затрат сельскохозяйственных товаропроизводителей на приобретение кормов для содержания сельскохозяйственных животных и птицы

Приложение N 1
к Правилам предоставления
субсидий из бюджета городского округа
Карпинск на возмещение части затрат
сельскохозяйственных
товаропроизводителей на приобретение
кормов для содержания
сельскохозяйственных животных и
птицы

                                 ЗАЯВКА

            На участие в отборе на предоставление субсидий

   из бюджета городского округа Карпинск на возмещение части затрат

   сельскохозяйственных товаропроизводителей на приобретение кормов

         для содержания сельскохозяйственных животных и птицы

     Прошу  зарегистрировать,  как  участника  отбора  на  предоставление

субсидии ________________________________________________________________

                                (наименование заявителя)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

в размере _______________________________________________________________

                                (сумма цифрами и прописью)

в соответствии с ________________________________________________________

                        (наименование НПА о порядке предоставления

                                     субсидий заявителю)

утвержденным ____________________________________________________________

                            (наименование органа, утвердившего НПА)

от "___" _____________ 20 __ г. N _____

Подтверждающие документы прилагаются на _______ листах.

Подтверждаю   согласие  на  публикацию   (размещение)   в  информационно-

телекоммуникационной  сети  "Интернет" информации  об  участнике  отбора,

связанной  с  соответствующим отбором,  а  также  согласие  на  обработку

персональных данных (для физического лица) Да / Нет

                          __________________ ____________________________

                               (подпись)              (И.О. Фамилия)

                          Информация о заявителе

Полное наименование заявителя ___________________________________________

_________________________________________________________________________

ИНН _____________________________________________________________________

КПП _____________________________________________________________________

ОГРН (ОГРНИП) ___________________________________________________________

ОКАТО ___________________________________________________________________

Вид деятельности ________________________________________________________

Юридический адрес _______________________________________________________

Почтовый адрес __________________________________________________________

Контактный телефон, факс, e-mail ________________________________________

Банковские реквизиты ____________________________________________________

Руководитель заявителя   ___________________ ____________________________

                                (подпись)           (И.О. Фамилия)