Приложение N 3. Заявление об изменении условий, послуживших основанием для принятия граждан на учет в качестве нуждающихся в жилых помещениях

Приложение N 3
к административному регламенту

                                  Заявитель:

                                  _______________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество, дата рождения,

                                  _______________________________________

                              данные документа, удостоверяющего личность)

                                  _______________________________________

                       местожительства, (телефон, факс, адрес электронной

                                  _______________________________________

                                  почты указываются по желанию заявителя)

                                 Заявление

               об изменении условий, послуживших основанием для

       принятия граждан на учет в качестве нуждающихся в жилых помещениях

                                                  Дата __________________

     Я, ________________________________________________________________,

    (фамилия, имя, отчество гражданина, состоящего на учете нуждающихся)

     состою на учете граждан в качестве нуждающихся в жилых помещениях по

категории _________________________, с _____________, составом семьи ____

______________(чел.).

     С даты постановки на учет граждан в  качестве  нуждающихся  в  жилых

помещениях изменились следующие  обстоятельства,  послужившие  основанием

принятия       на       учет        в        качестве        нуждающихся:

_________________________________________________________________________

   (указываются  обстоятельства,  данные   документов,   подтверждающие

                            обстоятельства)

_________________________________________________________________________

Внести изменения в данные учета в части _________________________________

     (указывается характер изменений, реквизиты документа, на основании

                      которого вносятся изменения)

_________________________________________________________________________

   (при наличии оснований указывается о переводе в списки очередности

                    соответствующей категории)

     Решение  по  результатам  рассмотрения  настоящего  заявления  прошу

выдать:

на бумажном носителе                       в электронном виде

     Решение по результатам рассмотрения настоящего заявления:

В электронном виде                         При личном обращении

посредством федерального                   в МФЦ

и областного порталов государственных

и муниципальных услуг

(в случае направления заявления

посредством указанных порталов)

Подписи заявителя и членов семьи заявителя:

1. ____________________________ _________________________________________

            (подпись)                  (расшифровка подписи)

2. ____________________________ _________________________________________

            (подпись)                  (расшифровка подписи)

3. ____________________________ _________________________________________

            (подпись)                  (расшифровка подписи)

4. ____________________________ _________________________________________

            (подпись)                  (расшифровка подписи)

Отметка должностного лица, принявшего                Дата

заявление и приложенные к нему документы:            _________________ г.