Приложение N 4. Заявление о снятии с учета граждан в качестве нуждающихся в жилых помещениях

Приложение N 4
к административному регламенту

                               Заявитель:

                               __________________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество, дата рождения,

                                            данные документа,

                               __________________________________________

                                       удостоверяющего личность

                               __________________________________________

                                  (при его отсутствии - свидетельства о

                                           рождении), место

                               __________________________________________

                                     жительства, (телефон, факс, адрес

                                           электронной почты

                               __________________________________________

                                     указываются по желанию заявителя)

                              Заявление

            о снятии с учета граждан в качестве нуждающихся

                         в жилых помещениях

                                                  Дата __________________

     Я,_________________________________________________________________,

     (фамилия, имя, отчество гражданина, состоящего на учете нуждающихся)

     состою на учете граждан в качестве нуждающихся в жилых помещениях по

категории___________________ с _________, с составом семьи _____________.

     Прошу снять меня с учета граждан  в  качестве  нуждающихся  в  жилых

помещениях с составом семьи:

     1.__________________________________________________________________

     2.__________________________________________________________________

     3.__________________________________________________________________

     4.__________________________________________________________________

              (фамилия, имя, отчество членов семьи, дата рождения)

     Решение  по  результатам  рассмотрения  настоящего  заявления  прошу

выдать:

на бумажном носителе                       в электронном виде

     Решение по результатам рассмотрения настоящего заявления:

В электронном виде                         При личном обращении

посредством федерального                   в МФЦ

и областного порталов государственных

и муниципальных услуг

(в случае направления заявления

посредством указанных порталов)

Подписи заявителя и членов семьи заявителя:

1. ____________________________ _________________________________________

            (подпись)                  (расшифровка подписи)

2. ____________________________ _________________________________________

            (подпись)                  (расшифровка подписи)

3. ____________________________ _________________________________________

            (подпись)                  (расшифровка подписи)

4. ____________________________ _________________________________________

            (подпись)                  (расшифровка подписи)

Отметка должностного лица, принявшего                Дата

заявление и приложенные к нему документы:            _________________ г.