Приложение N 3

Приложение N 3
к Дополнительному Соглашению
N 3 от 18 июля 2022 г.

"Приложение N 1.2.
к Приложению N 1 к Соглашению
N 10-12/2-20 от 27 июля 2020 г.

Заявление

Место для машиночитаемого кода

Место подачи:

код субъекта РФ

N ТИК (МФЦ)

N УИК

Прошу включить меня в список избирателей на выборах Главы Удмуртской Республики и депутатов Государственного Совета Удмуртской Республики седьмого созыва 11 сентября 2022 года по месту нахождения в день голосования

на избирательном участке N

Место нахождения

(код)

(наименование субъекта Российской Федерации (наименование иностранного государства)

Фамилия

Имя

Отчество

Дата рождения

Дата регистрации по месту пребывания

Адрес места жительства (в соответствии с паспортом гражданина Российской Федерации)

код

(наименование субъекта Российской Федерации)

(муниципальный район)

(населенный пункт)

(улица (микрорайон)

+

7

(дом)

(корпус (строение, владение))

(квартира (комната)

(номер телефона)

Паспорт гражданина Российской Федерации (в период замены паспорта - временное удостоверение личности)
		(серия и номер)

Уведомлен(а) о том, что заявление о включении в список избирателей по месту нахождения может быть подано только один раз, а также о порядке аннулирования указанного заявления.

МП (штампа)

(число)

(месяц)

(год)

(часы)

(минуты)

(подпись)

---------------------------------------------------------------------------

ОТРЫВНАЯ ЧАСТЬ ЗАЯВЛЕНИЯ О ГОЛОСОВАНИИ ПО МЕСТУ НАХОЖДЕНИЯ (передается избирателю)
Место подачи
	код субъекта РФ			N ТИК (МФЦ)				N УИК

Информацию об избирательном участке по месту нахождения можно получить
по телефону		или на сайте							в сети Интернет.
Заявление о голосовании по месту нахождения может быть подано только один раз.
МП (штампа)	N избирательного участка							Код субъекта Российской
	по месту нахождения							Федерации по месту нахождения

(фамилия, имя, отчество избирателя)
(наименование субъекта Российской Федерации (наименование иностранного государства)
(адрес помещения для голосования и номер телефона УИК по месту нахождения (ВНИМАНИЕ: адрес помещения для голосования может быть изменен)
(фамилия, инициалы лица, принявшего заявление)		(подпись)		(дата)