Приложение N 6

Приложение N 6
к Дополнительному Соглашению
N 3 от 18 июля 2022 г.

"Приложение N 1.6.
к Приложению N 1 к Соглашению
N 10-12/2-20 от 27 июля 2020 г.

Место подачи:
	код субъекта РФ			N ТИК (МФЦ)				N УИК

Заявление об аннулировании включения избирателя, участника референдума в список избирателей, участников референдума по месту нахождения

Прошу включить меня в список избирателей, участников референдума на выборах Главы Удмуртской Республики и на выборах депутатов Государственного Совета Удмуртской Республики седьмого созыва 11 сентября 2022 года на избирательном участке по месту жительства.

Фамилия

Имя

Отчество

Дата рождения

Номер телефона

+

7

Паспорт гражданина Российской Федерации (в период замены паспорта - временное удостоверение личности)

(серия и номер)

Уведомлен(а) о том, что в соответствии со статьей 5.22 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях получение в избирательной комиссии, комиссии референдума бюллетеня с целью проголосовать более одного раза в ходе одного и того же голосования влечет наложение административное штрафа в размере тридцати тысяч рублей.

Уведомлен(а) о том, что все ранее поданные мной заявления о включении в список избирателей, участников референдума по месту нахождения аннулируются.

МП (штампа)

(число)

(месяц)

(год)

(часы)

(минуты)

(подпись)

-------------------------------------------------------------------------

ОТРЫВНАЯ ЧАСТЬ ЗАЯВЛЕНИЯ ОБ АННУЛИРОВАНИИ ВКЛЮЧЕНИЯ ИЗБИРАТЕЛЯ, УЧАСТНИКА РЕФЕРЕНДУМА В СПИСОК ИЗБИРАТЕЛЕЙ, УЧАСТНИКОВ РЕФЕРЕНДУМА ПО МЕСТУ НАХОЖДЕНИЯ (передается избирателю, участнику референдума)
Место подачи:
	код субъекта РФ			N ТИК (МФЦ)				N УИК

МП (штампа)
(фамилия, имя, отчество избирателя, участника референдума)
(фамилия, инициалы лица, принявшего заявление)		(подпись)		(дата, время)