Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Распоряжение Министерства здравоохранения Республики Бурятия от 6 июня 2023 г. N 562-р Об утверждении формы информированного добровольного согласия на разглашение сведений, составляющих врачебную тайну, для получения права на бесплатный проезд авиационным транспортом к месту лечения и обратно и формы справки с информацией о клиническом диагнозе, получаемом лечении, месте получения лечения ребенка, имеющего право на проезд к месту лечения и обратно авиационным транспортом для предоставления в Отделение Социального фонда России по Республике Бурятия
- Приложение N 1. Форма бланка информированного добровольного согласия на разглашение сведений, составляющих врачебную тайну в Отделение Социального фонда России по Республике Бурятия
Приложение N 1. Форма бланка информированного добровольного согласия на разглашение сведений, составляющих врачебную тайну в Отделение Социального фонда России по Республике Бурятия
Приложение N 1
к распоряжению Минздрава РБ
от 06.06.2023 г. N 562-р
Форма бланка информированного добровольного согласия на разглашение сведений, составляющих врачебную тайну в Отделение Социального фонда России по Республике Бурятия
Заявление о разглашении сведений, составляющих врачебную тайну в Отделение Социального фонда России по Республике Бурятия
Я,
______________________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
даю согласие на предоставление информации, составляющей врачебную тайну, для получения права на бесплатный проезд авиационным транспортом к месту лечения и обратно ребенку-инвалиду с онкологическим/гематологическим/иммунологическим заболеванием, получающими противоопухолевую и иммуномодулирующую терапию, ребенку-инвалиду, имеющему хроническую почечную недостаточность (находящихся на гемодиализе) и его сопровождающему (законному представителю ребенка)
ФИО ребенка, дата рождения ___________________________________________________________________________
Сведения о законном представителе _______________________________________________ (фамилия, имя, отчество)
______________________________________________________________________________________________________
(адрес регистрации по месту жительства/пребывания, почтовый адрес фактического проживания, телефон)
Дата рождения законного представителя __________________________________________________________________
(число, месяц, год)
Документ, удостоверяющий личность законного представителя _______________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
(наименование, номер и серия, кем и когда выдан)
Документ, подтверждающий полномочия законного представителя ____________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
(дата, подпись)