Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Распоряжение Министерства здравоохранения Республики Бурятия от 6 июня 2023 г. N 562-р Об утверждении формы информированного добровольного согласия на разглашение сведений, составляющих врачебную тайну, для получения права на бесплатный проезд авиационным транспортом к месту лечения и обратно и формы справки с информацией о клиническом диагнозе, получаемом лечении, месте получения лечения ребенка, имеющего право на проезд к месту лечения и обратно авиационным транспортом для предоставления в Отделение Социального фонда России по Республике Бурятия
- Приложение N 2. Форма справки в Отделение Социального фонда России по Республике Бурятия
Приложение N 2. Форма справки в Отделение Социального фонда России по Республике Бурятия
Приложение N 2
к распоряжению Минздрава РБ
от 06.06.2023 г. N 562-р
На бланке медицинской организации
Форма справки в Отделение Социального фонда России по Республике Бурятия
|
1. |
ФИО ребенка: |
|
|
2. |
Дата рождения: |
|
|
3. |
Клинический диагноз: |
|
|
4. |
Получает противоопухолевую и иммуномодулирующую терапию: |
|
|
5. |
Находится на гемодиализе: |
|
|
6. |
Место получения лечения (полное, официальное наименование федеральной медицинской организации в соответствии с номенклатурой / лицензией): |
|
|
7. |
Место нахождения вышеуказанной федеральной медицинской организации: |
|
|
Должность |
|
подпись |
|
ФИО |
|
М.П.