Приложение N 1. Справка о рассмотрении обстоятельств и причин, приведших к возникновению микроповреждения (микротравмы) работника

Приложение N 1
к Положению о рассмотрении
и учете микроповреждений (микротравм)
в Департаменте управления делами
Губернатора и Правительства Севастополя

Справка
о рассмотрении обстоятельств и причин, приведших к возникновению микроповреждения (микротравмы) работника

Пострадавший ____________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество, год рождения, должность, структурное

_________________________________________________________________

                           подразделение)

Место получения микроповреждения (микротравмы): _________________

_________________________________________________________________

Дата, время получения микроповреждения (микротравмы): ___________

_________________________________________________________________

Действия по оказанию первой помощи: _____________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

Характер (описание) микроповреждения (микротравмы) ______________

_________________________________________________________________

Обстоятельства: _________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

(изложение обстоятельств получения микроповреждения (микротравмы)

Причины, приведшие к микроповреждению (микротравме): ____________

_________________________________________________________________

     (указать выявленные причины получения микроповреждения

                          (микротравмы)

Предложения по устранению причин, приведших к микроповреждению

(микротравме): __________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

Подпись уполномоченного лица ____________________________________

                             (фамилия, инициалы, должность, дата)

_________________________________________________________________

Подпись руководителя подразделения ______________________________

                             (фамилия, инициалы, должность, дата)

_________________________________________________________________

Подпись пострадавшего лица ______________________________________

                             (фамилия, инициалы, должность, дата)

_________________________________________________________________