Приложение 3. Запрос (заявление) о предоставлении сведений о наличии или отсутствии объектов культурного наследия, включенных в единый государственный реестр объектов культурного наследия (памятников истории и культуры) народов Российской Федерации, и выявленных объектов культурного наследия на землях, подлежащих воздействию земляных, строительных, мелиоративных, хозяйственных работ, предусмотренных статьей 25 Лесного кодекса Российской Федерации работ по использованию лесов (за исключением работ, указанных в пунктах 3, 4 и 7 части 1 статьи 25 Лесного кодекса Российской Федерации) и иных работ

Приложение 3
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги по предоставлению
сведений о наличии или отсутствии
объектов культурного наследия,
включенных в единый государственный
реестр объектов культурного наследия
(памятников истории и культуры) народов
Российской Федерации, и выявленных
объектах культурного наследия на землях,
подлежащих воздействию земляных,
строительных, мелиоративных,
хозяйственных работ, предусмотренных
статьей 25 Лесного кодекса
Российской Федерации работ по
использованию лесов (за исключением
работ, указанных в пунктах 3, 4 и 7
части 1 статьи 25 Лесного кодекса
Российской Федерации) и иных работ

                        Руководителю Государственной  инспекции  по

                        охране    объектов   культурного   наследия

                        Республики Хакасия

                        ____________________________________________

                                         Ф.И.О.

                        от кого: ___________________________________

                        ____________________________________________

                                 для  физических лиц: фамилия, имя,

                        отчество     (если    имеется),    документ

                        удостоверяющий  личность серия, номер, дата

                        выдачи,  кем  выдан;   для   индивидуальных

                        предпринимателей:  фамилия,  имя,  отчество

                        (если    имеется),   ОГРНИП,    ИНН;    для

                        юридических   лиц:   организационно-правовая

                        форма,  полное  наименование,  ИНН,  ОГРН):

                        Почтовый адрес, либо адрес электронной почты

                        (в зависимости от выбора заявителем способа

                        получения  государственной  услуги),  номер

                        телефона

Запрос (заявление)
о предоставлении сведений о наличии или отсутствии объектов культурного наследия, включенных в единый государственный реестр объектов культурного наследия (памятников истории и культуры) народов Российской Федерации, и выявленных объектов культурного наследия на землях, подлежащих воздействию земляных, строительных, мелиоративных, хозяйственных работ, предусмотренных статьей 25 Лесного кодекса Российской Федерации работ по использованию лесов (за исключением работ, указанных в пунктах 3, 4 и 7 части 1 статьи 25 Лесного кодекса Российской Федерации) и иных работ

Прошу предоставить информацию о наличии или отсутствии объектов культурного наследия, включенных в единый государственный реестр объектов культурного наследия (памятников истории и культуры) народов Российской Федерации, и выявленных объектов культурного наследия на землях, подлежащих воздействию земляных, строительных, мелиоративных, хозяйственных работ, предусмотренных статьей 25 Лесного кодекса Российской Федерации работ по использованию лесов (за исключением работ, указанных в пунктах 3, 4 и 7 части 1 статьи 25 Лесного кодекса Российской Федерации) и иных работ, в отношении земельного участка, расположенного по адресу (описание местонахождения, координаты): ______________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

кадастровый номер (указывается при наличии) __________________________________________

площадь (кв. м): ___________________________________________________________________.

Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя

(указывается при подаче заявления представителем):

(дата, номер (при наличии), кем выдан)

Контактный телефон: (включая код города)

факс

Эл. почта:

Прошу предоставить результат государственной услуги (нужное отметить - "V"):

лично

направить путем отправки по почте

	направить в личный кабинет на Едином портале
	направить на адрес электронной почты

Для заявителя, являющегося физическим лицом:

Я, ________________________________________________________________,

         (фамилия, имя, отчество субъекта персональных данных)

в  соответствии  с  п. 4 ст. 9  Федерального  закона  от 27.07.2006

N 152-ФЗ "О персональных данных", зарегистрирован(а) по адресу: ____

___________________________________________________________________,

документ, удостоверяющий личность: _________________________________

___________________________________________________________________,

        (наименование документа, N сведения кем и когда выдан)

даю согласие Государственной инспекции по охране объектов культурного наследия Республики Хакасия (юридический, фактический адрес: 655017, Республика Хакасия, г. Абакан, ул. Пушкина, д. 28а, стр. 1 на обработку моих персональных данных: фамилия, имя, отчество (при наличии); паспортные данные; адрес(а) регистрации и фактического проживания; номер телефона (либо иной вид связи).

Вышеуказанные персональные данные представляю для обработки в целях предоставления государственной услуги по предоставлению сведений о наличии или отсутствии объектов культурного наследия, включенных в единый государственный реестр объектов культурного наследия (памятников истории и культуры) народов Российской Федерации, и выявленных объектах культурного наследия на землях, подлежащих воздействию земляных, строительных, мелиоративных, хозяйственных работ, предусмотренных статьей 25 Лесного кодекса Российской Федерации работ по использованию лесов (за исключением работ, указанных в пунктах 3, 4 и 7 части 1 статьи 25 Лесного кодекса Российской Федерации) и иных работ.

Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва в письменной форме.

_________

(подпись)

-----------------------------

Приложение: 1. Документ,  подтверждающий  полномочия  представителя

            заявителя    (прикладывается   при   подаче   заявления

            представителем).

            2. Документы,  отражающие   местоположение   земельного

            участка   проектируемого   объекта  (ситуационный  план

            (обзорная    схема)   территории   изысканий,   каталог

            координат опорных точек земельного  участка  в  системе

            координат МСК-166, WGS84.

___________________________________________ "___" ___________ 20_ г.

Подпись заявителя (представителя заявителя)           дата