Приложение 2. Заявление государственного сертификата на материнский (семейный) капитал

Приложение 2
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Прием документов для включения
молодых семей в список претендентов на получение
социальной выплаты на приобретение жилого помещения
или строительство индивидуального жилого дома"

     ____________________________________________________________________

                (орган местного самоуправления Тверской области)

                               Заявление

     Прошу включить в состав участников мероприятия по обеспечению жильем

молодых   семей   ведомственной    целевой       программы      "Оказание

государственной поддержки  гражданам    в    обеспечении  жильем и оплате

жилищно-коммунальных    услуг"   государственной   программы   Российской

Федерации "Обеспечение доступным и  комфортным  жильем  и   коммунальными

услугами  граждан Российской Федерации"  и  подпрограммы    "Содействие в

решении социально-экономических проблем молодых семей и      формирование

ценностей семейной культуры    в  молодежной    среде"    государственной

программы  Тверской  области "Молодежь Верхневолжья"  на 2021 - 2026 годы

молодую семью в составе:

     супруг

     ___________________________________________________________________,

                   (Ф.И.О., дата рождения)

     паспорт: серия _______________________ N __________________________,

     выданный ____________________________ "___"  _____________ _____ г.,

     проживает по адресу: _______________________________________________

________________________________________________________________________;

     супруга

     ___________________________________________________________________,

                           (Ф.И.О., дата рождения)

     паспорт: серия _______________________ N __________________________,

     выданный  ___________________________ "___"  _____________ _____ г.,

     проживает по адресу: _______________________________________________

     ____________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

     дети:

     1. ________________________________________________________________,

________________________________________________________________________,

________________________________________________________________________,

                      (Ф.И.О., дата рождения)

     свидетельство о рождении (паспорт для ребенка, достигшего 14 лет)

     ___________________________________________________________________:

                       (ненужное вычеркнуть)

     серия _____________  N  _______________, выданное(ый) ______________

     ___________________________________  "___"   _____________ _____ г.,

     проживает по адресу: _______________________________________________

     ____________________________________________________________________

     2. ________________________________________________________________;

                      (Ф.И.О., дата рождения)

     свидетельство о рождении (паспорт для ребенка, достигшего 14 лет)

     ___________________________________________________________________:

                        (ненужное вычеркнуть)

     серия   _______________   N   __________,   выданное(ый) ___________

     _______________________________________  "___"   _______________ г.,

     проживает по адресу: _______________________________________________

     3. _________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     свидетельство о рождении (паспорт для ребенка, достигшего 14 лет)

     ___________________________________________________________________:

                           (ненужное вычеркнуть)

     серия ________________ N   ________________, выданное(ый) __________

     ___________________________________  "___"   _____________ _____ г.,

     проживает по адресу: _______________________________________________

     ___________________________________________________________________.

     С условиями получения социальной выплаты на    приобретение   жилого

     помещения   или   создание   объекта    индивидуального    жилищного

строительства     в рамках    подпрограммы    "Содействие    в    решении

социально-экономических  проблем молодых семей" государственной программы

Тверской   области   "Молодежь   Верхневолжья"     на    2017 - 2022 годы

ознакомлен(ы) и   обязуюсь (обязуемся)

     их выполнять:

     1) _____________________________________ _____________ ____________;

     (Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи)     (подпись)      (дата)

     2) ____________________________________  _____________ ____________;

     (Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи)     (подпись)      (дата)

     3) _____________________________________ _____________ ____________;

     (Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи)     (подпись)       (дата)

     4) ____________________________________  _____________ ____________.

     (Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи)       (подпись)      (дата)

     К заявлению прилагаются следующие документы:

     1) ________________________________________________________________;

               (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

     2) ________________________________________________________________;

               (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

     3) ________________________________________________________________;

               (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

     4) ________________________________________________________________;

               (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

     5) ________________________________________________________________.

               (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

     6) ________________________________________________________________.

               (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

     7) ________________________________________________________________.

               (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

     8) ________________________________________________________________.

               (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

     9) ________________________________________________________________.

               (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

     10) _______________________________________________________________.

               (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

     11) _______________________________________________________________.

               (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

     12) _______________________________________________________________.

               (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

     13) _______________________________________________________________.

                (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

     Даю согласие на обработку персональных   данных    в    соответствии

     с  Федеральным  законом  от  27.07.2006  N 152-ФЗ  "О   персональных

данных".

     _______________ _____________________

       (подпись)    (расшифровка подписи)

     Заявление и прилагаемые к нему согласно перечню документы   приняты.

     "___" ____________ 20__ г.

     ___________________________ ___________ ___________________ ________

     (должность лица, принявшего   (подпись) (расшифровка подписи) (дата)

                заявление)