Приложение N 2. Заявление о согласии на обработку и распространение персональных данных помощника

Приложение N 2
к Положению
"О помощнике депутата Думы
Заводоуковского городского округа"

                                                        Председателю Думы

                                        Заводоуковского городского округа

                                           ______________________________

                                         от______________________________

                                           ______________________________

                                                        Ф.И.О.

                                          Проживающего по адресу: _______

                                           ______________________________

                                           ______________________________

                                           телефон:______________________

                                         адрес электронной почты: _______

                                           ______________________________

                                          паспорт _______________________

                                           ______________________________

                                           образование___________________

                                          место работы, должность________

                                           ______________________________

                                 Заявление

     Прошу   назначить  меня  помощником  депутата  Думы  Заводоуковского

городского        округа        по      избирательному    округу    N____

________________________________________________________________________.

                              Ф.И.О. депутата

     В  соответствии  с  требованиями  статьи  9  Федерального  закона от

27.07.2006  N 152-ФЗ  "О  персональных  данных"  даю  свое  согласие Думе

Заводоуковского    городского    округа,   Администрации  Заводоуковского

городского округа, расположенным по адресу:

     Тюменская  область,  город  Заводоуковск,  улица  Береговая,  д. 27;

должностным  лицам  Думы Заводоуковского городского округа, Администрации

Заводоуковского   городского  округа  (далее  -  Оператор)  на  обработку

сведений,  составляющих  мои персональные данные: фамилию, имя, отчество,

место    жительства    (адрес  регистрации  по  месту  жительства,  адрес

фактического  проживания), полные паспортные данные, контактный телефон и

адрес  электронной  почты,  сведения  об  образовании  и  месте обучения,

должности   и  месте  работы;  фото-  и  видео  моего  изображения;  иные

персональные    данные,    предусмотренные    законодательными   и  иными

нормативными  правовыми  актами Российской Федерации и Тюменской области,

полученные  любым  законным  способом,  необходимые в целях осуществления

деятельности помощника депутата Думы Заводоуковского городского округа.

     Предоставляю  Оператору право осуществлять все действия (операции) с

моими  персональными  данными,  включая сбор, систематизацию, накопление,

хранение,  обновление,  проверку,  распространение,  передачу, изменение,

использование,    удаление,   обезличивание,  блокирование,  уничтожение.

Оператор    вправе    обрабатывать    мои    персональные    данные,  как

автоматизированным способом, так и без применения такового.

     Настоящее согласие действует бессрочно.

     Я  оставляю  за  собой  право  отозвать  свое  согласие  посредством

направления соответствующего письменного заявления Оператору.

     В  случае получения моего письменного заявления об отзыве настоящего

согласия  на обработку персональных данных, Оператор обязан прекратить их

обработку  в  порядке  и  сроки,  предусмотренные  Федеральным законом от

27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

     Я    ознакомлен    с    правами    субъекта    персональных  данных,

предусмотренными  главой  3  Федерального  закона  от  27  июля 2006 года

N 152-ФЗ "О персональных данных".

___ ___________20_____г.            _________________ ___________________

                                         подпись             Ф.И.О.