Приложение N 4. Анкета кандидата, выдвигаемого от Организации (общественного объединения, ассоциации (союза), фонда, автономной некоммерческой организации)

Приложение N 4

АНКЕТА
кандидата, выдвигаемого от Организации (общественного объединения, ассоциации (союза), фонда, автономной некоммерческой организации)

________________________________________________________________________,

(наименование Организации)

в члены общественной наблюдательной комиссии______________________________

(наименование субъекта Российской Федерации)

НЕОБХОДИМО ЗАПОЛНИТЬ ВСЕ ПОЛЯ АНКЕТЫ!

1.	Фамилия, имя, отчество (если ранее фамилия, имя, отчество изменялись, указать их, а также дату и место изменения)
2.	Число, месяц, год рождения
3.	Место рождения
4.	Гражданство
5.	Имеете ли гражданство (подданство) иностранного государства?
6.	Имеете ли вид на жительство или иной документ, подтверждающий Ваше право на постоянное проживание на территории иностранного государства?
7.	Образование (наименование учебного заведения, дата окончания, номер диплома)
8.	Ученая степень
9.	Ученое звание
10.	Место работы
11.	Должность
12.	Сведения о работе за последние 15 лет (месяц, год поступления и увольнения, должность, место работы и местонахождение организации)
13.	Место жительства (регистрации)
14.	Номер телефона
15.	Электронная почта
16.	Паспорт или документ, удостоверяющий личность
17.	Сведения о наличии решения суда о признании недееспособным или ограниченно дееспособным. Если Вы были признаны судом недееспособным или ограниченно дееспособным, то укажите сведения (дату и номер решения суда) о признании Вас судом недееспособным или ограниченно дееспособным
	Были ли Вы судимы (когда и за что)?
18.	Если были судимы, то укажите сведения о снятой или погашенной судимости
19.	Работали ли Вы в правоохранительных органах?
20.	Имеются ли у Вас близкие родственники (супруг/супруга, родители, дети, усыновители, усыновленные, родные братья и сестры, дедушка, бабушка, внуки), находящиеся в местах принудительного содержания? Если есть, то укажите фамилии, имена, отчества близких родственников, степень родства и наименование мест принудительного содержания, в которых они содержатся
21.	Работаете ли Вы в организации, оказывающей платные юридические услуги?
22.	Оказываете ли Вы платные юридические услуги?
23.	Являетесь ли Вы: 1) адвокатом?
	2) лицом, замещающим государственную должность Российской Федерации?
	3) лицом, замещающим должность федеральной государственной службы?
	4) лицом, замещающим государственную должность субъекта Российской Федерации? 4.1) депутатом законодательного органа субъекта Российской Федерации?
	5) лицом, замещающим должность государственной гражданской службы субъекта Российской Федерации?
	6) лицом, замещающим должность муниципальной службы?
	7) лицом, замещающим муниципальную должность? 7.1) депутатом органов местного самоуправления?
24.	Сведения об опыте работы в области защиты прав граждан
25.	Являлись ли Вы членом ОНК субъекта(-ов) Российской Федерации предыдущих составов? Если да, то укажите субъект(-ы) Российской Федерации, номер(-а) состаеа(-ое) ОНК, даты осуществления полномочий члена ОНК
26.	Сведения о наградах

"_____"_____________20_____г.                 ___________________________

                                                   подпись кандидата

     Сведения, указанные  в заявлении,   сверены с основным   документом,

удостоверяющим личность гражданина Российской Федерации, трудовой книжкой

и другими документами.

Руководитель Организации            ______________ ______________________

                                       подпись       Фамилия, инициалы

                              печать

"_____"_________________20____г.