Приложение N 5. Заявление

Приложение N 5

                                   Секретарю Общественной палаты

                                        Российской Федерации

                           ______________________________________________

                                (Фамилия, имя, отчество (при наличии))

                                     Миусская пл., д. 7, стр. 1,

                                      г. Москва, ГСП-3, 125993

                                      от кандидата в члены

                                    общественной наблюдательной комиссии

                           ______________________________________________

                           (наименование субъекта Российской Федерации)

                           ______________________________________________

                               (Фамилия, имя, отчество (при наличии))

                           ______________________________________________

                               (адрес электронной почты или почтовый

                                            адрес субъекта

                           ______________________________________________

                                          персональных данных)

                           ______________________________________________

                                              (номер телефона)

                                 Заявление

     Подтверждаю свое желание войти в состав общественной  наблюдательной

комиссии

________________________________________________________________________.

            (наименование субъекта Российской Федерации)

     Я подтверждаю,  что у меня отсутствуют ограничения,  предусмотренные

статьей 12    Федерального    закона   от 10 июня 2008 г.     N 76-ФЗ "Об

общественном   контроле    за  обеспечением   прав человека    в   местах

принудительного содержания  и о содействии  лицам, находящимся   в местах

принудительного содержания", то  есть  я не имею гражданства (подданства)

иностранного   государства,   вида   на жительство  или  иного документа,

подтверждающего   право  на   постоянное проживание гражданина Российской

Федерации на территории иностранного государства.

     Я достиг(-ла) возраста 25 лет и  имею опыт работы   в области защиты

прав граждан.

     Я не имею   неснятую   или   непогашенную    судимость или   близких

родственников, отбывающих  наказание в местах лишения свободы, не признан

решением суда недееспособным или ограниченно дееспособным. Вместе   с тем

я не выдвигаюсь четвертый раз подряд в состав общественной наблюдательной

комиссии

________________________________________________________________________.

             (наименование субъекта Российской Федерации)

     Также   я   не являюсь адвокатом, лицом, замещающим  государственные

должности Российской Федерации,   должности   федеральной государственной

службы,   государственные   должности   субъектов Российской   Федерации,

должности   государственной   гражданской службы   субъектов   Российской

Федерации, должности  муниципальной   службы, а также лицом,   замещающим

муниципальные должности.

     Я,_________________________________________________________________,

      (фамилия, имя, отчество (при наличии) субъекта персональных данных)

зарегистрирован(а) по адресу:

________________________________________________________________________,

документ, удостоверяющий личность_______________________________________,

_________________________________________________________________________

(наименование документа, серия, номер, сведения о дате выдачи документа

             и выдавшем его органе, код подразделения)

в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие Общественной палате Российской Федерации и ФКУ "Аппарат Общественной палаты России" в связи с выдвижением меня в состав общественной наблюдательной комиссии в рамках процедуры образования общественной наблюдательной комиссии либо дополнения состава общественной наблюдательной комиссии новыми членами, либо замены досрочно прекратившего свои полномочия члена общественной наблюдательной комиссии в соответствии с частью 3 статьи 14 Федерального закона от 10 июня 2008 г. N 76-ФЗ "Об общественном контроле за обеспечением прав человека в местах принудительного содержания и о содействии лицам, находящимся в местах принудительного содержания", а также в случае назначения меня членом общественной наблюдательной комиссии на автоматизированную и без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных, а именно совершение действий, предусмотренных пунктом 3 статьи 3 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" (включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных), со сведениями о фактах, событиях и обстоятельствах моей жизни, представленных в Общественную палату Российской Федерации и ФКУ "Аппарат Общественной палаты России".

Под персональными данными я понимаю любую информацию, относящуюся ко мне как к субъекту персональных данных, в том числе фамилия, имя, отчество (при наличии), год, месяц, дата рождения, пол, место рождения, сведения о гражданстве, образовании, профессии по образованию, наличии (отсутствии) ученой степени, звания, месте работы и должности, сведения о признании меня недееспособным или ограниченно дееспособным, сведения о наличии (отсутствии) судимости и (или) факта уголовного преследования либо о прекращении уголовного преследования, данные документа, удостоверяющего личность (номер основного документа, удостоверяющего личность, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе), адрес регистрации, адрес фактического проживания, номер телефона, адрес электронной почты, сведения о наградах.

Настоящее согласие действует со дня его подписания и до дня отзыва в письменной форме.

"____"_______________20___ г.                      ______________________

                                                         (подпись)