Приложение N 3. Анкета Организации (общественного объединения, ассоциации (союза), фонда, автономной некоммерческой организации)

Приложение N 3

АНКЕТА
Организации (общественного объединения, ассоциации (союза), фонда, автономной некоммерческой организации)

_______________________________________________________________________,

(наименование Организации)

выдвигающей кандидата (кандидатов) в состав общественной наблюдательной комиссии________________________________________________________________

(наименование субъекта Российской Федерации)

НЕОБХОДИМО ЗАПОЛНИТЬ ВСЕ ПОЛЯ АНКЕТЫ!

1.	Наименование и реквизиты (ИНН, ОГРН) Организации
2.	Дата и место регистрации
3.	Юридический адрес Организации
4.	Почтовый адрес Организации
5.	Телефон Организации
6.	Адрес сайта Организации
7.	Должность руководителя Организации
8.	Ф.И.О. руководителя Организации
9.	Количество членов, участников Организации
10.	Направление деятельности
11.	Перечень реализованных мероприятий в области защиты или содействия защите прав и свобод человека и гражданина
12.	Сведения о вынесении в соответствии с Федеральным законом от 25 июля 2002 года N 114-ФЗ "О противодействии экстремистской деятельности" предупреждения в письменной форме о недопустимости осуществления экстремистской деятельности, если оно не было признано судом незаконным. Если да, то укажите дату вынесения предупреждения
13.	Сведения о приостановлении деятельности в соответствии с Федеральным законом от 25 июля 2002 года N 114-ФЗ "О противодействии экстремистской деятельности", если решение о приостановлении не было признано судом незаконным. Если да, то укажите дату приостановления деятельности
14.	Включена ли Организация в реестр иностранных агентов? Если да, то укажите дату включения в реестр
15.	Фамилия, имя, отчество кандидата (кандидатов)
16.	Иные материалы и сведения, которые Организация сочтет необходимым представить

Руководитель Организации        ______________   ________________________

                                   подпись           Фамилия, инициалы

                        печать

"____"______________20____г.