Приложение N 6. Согласие на обработку персональных данных, разрешенных субъектом персональных данных для распространения

Приложение N 6

                                   Секретарю Общественной палаты

                                        Российской Федерации

                           ______________________________________________

                                (Фамилия, имя, отчество (при наличии))

                                     Миусская пл., д. 7, стр. 1,

                                      г. Москва, ГСП-3, 125993

                                      от кандидата в члены

                                общественной наблюдательной комиссии

                           ______________________________________________

                           (наименование субъекта Российской Федерации)

                           ______________________________________________

                               (Фамилия, имя, отчество (при наличии))

                           ______________________________________________

                               (адрес электронной почты или почтовый

                                            адрес субъекта

                           ______________________________________________

                                          персональных данных)

                           ______________________________________________

                                              (номер телефона)

Согласие
на обработку персональных данных, разрешенных субъектом персональных данных для распространения

Я,______________________________________________________________________,

(Фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью)

в соответствии со статьей 10.1 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" в целях выдвижения меня в состав общественной наблюдательной комиссии в рамках процедуры образования общественной наблюдательной комиссии либо дополнения состава общественной наблюдательной комиссии новыми членами, либо замены досрочно прекратившего свои полномочия члена общественной наблюдательной комиссии в соответствии с частью 3 статьи 14 Федерального закона от 10 июня 2008 г. N 76-ФЗ "Об общественном контроле за обеспечением прав человека в местах принудительного содержания и о содействии лицам, находящимся в местах принудительного содержания", а также в случае назначения меня членом общественной наблюдательной комиссии,

даю согласие

Общественной палате Российской Федерации, ФКУ "Аппарат Общественной палаты России", расположенному по адресу: 125993, г. Москва, Миусская пл., д. 7, стр. 1 (ИНН 7707565512, ОГРН 1057748857583, сведения об информационных ресурсах оператора: https://www.oprf.ru/), на обработку в форме распространения моих персональных данных. Категории и перечень моих персональных данных, на обработку в форме распространения которых я даю согласие:

Персональные данные:

- фамилия, имя, отчество (при наличии);

- год, месяц, дата рождения;

- пол;

- место рождения;

- сведения о гражданстве;

- образование;

- профессия по образованию;

- наличие (отсутствие) ученой степени;

- звание;

- место работы и должность;

- сведения о признании меня недееспособным или ограниченно дееспособным;

- сведения о наличии (отсутствии) судимости и (или) факта уголовного преследования либо о прекращении уголовного преследования;

- данные документа, удостоверяющего личность (номер основного документа, удостоверяющего личность, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе);

- адрес регистрации;

- адрес фактического проживания;

- номер телефона;

- адрес электронной почты;

- сведения о наградах.

Биометрические персональные данные:

- фотографическое изображение.

Условия и запреты на обработку вышеуказанных персональных данных (часть 9 статья 10.1 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных") (нужное отмечено галочкой):

     /-\

     | | не устанавливаю

     \-/

     /-\

     | | устанавливаю запрет на передачу (кроме предоставления доступа)

     \-/ этих данных оператором неограниченному кругу лиц

     /-\

     | | устанавливаю запрет на обработку (кроме получения доступа) этих

     \-/ данных неограниченным кругом лиц

     /-\ устанавливаю условия обработки (кроме получения доступа)   этих

     | | данных неограниченным кругом лиц: _____________________________

     \-/ ______________________________________________________________.

     (Данный пункт заполняется по желанию субъекта персональных данных.)

Условия, при которых полученные персональные данные могут передаваться оператором только по его внутренней сети, обеспечивающей доступ к информации лишь для строго определенных сотрудников, либо с использованием информационно-телекоммуникационных сетей, либо без передачи полученных персональных данных (нужное отмечено галочкой):

     /-\

     | | не устанавливаю

     \-/

     /-\ устанавливаю__________________________________________________

     | | _____________________________________________________________.

     \-/  (Данный пункт заполняется по желанию субъекта персональных

                                   данных.)

Настоящее согласие действует со дня его подписания и до  дня его отзыва

в письменной форме.

"_____"____________20___г.                           __________________

                                                           (подпись)