Приложение 11. Заявление о выдаче заверенной копии постановления (распоряжения)

Приложение 11
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Исполнение запросов организаций,
российских и зарубежных граждан,
а также лиц без гражданства,
связанных с реализацией законных прав
и свобод граждан"

                                       Главе администрации муниципального

                              образования - городской округ город Касимов

                               __________________________________________

                                                 (Ф.И.О)

                               Число, месяц и год рождения ______________

                               паспортные данные ________________________

                                                (номер, кем, когда выдан)

                               адрес регистрации ________________________

                               основания полномочий представителя _______

                               __________________________________________

                               тел. _____________________________________

                                                                    ФОРМА

                                  Заявление

     Прошу выдать заверенную копию постановления (распоряжения) _________

_________________________________________________________________________

           (указать наименование органа, издавшего документ)

_________________________________ "___"_____________ ______ г. N ________

(указать точное наименование документа)

_________________________________________________________________________

                        (содержание документа)

Иные сведения ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Количество экземпляров _______________

Копия необходима для представления ______________________________________

                                     (указать наименование организации)

Способ получения ответа _________________________________________________

                              (выдать на руки, направить по почте)

Должность руководителя организации, предприятия ________ ________________

                                                 подпись    расшифровка

                                                              подписи

Документы, прилагаемые к заявлению:

1) ______________________________________________________________________

2) ______________________________________________________________________

3) ______________________________________________________________________

"__"__________20__ г. (______) (________________________________________)

                       подпись                      Ф.И.О.

Заявление принял: _____________ __________________ (____________________)

                    должность         подпись                Ф.И.О.

вх. N _______ "__"__________20___ г.

------------------------------

     (*) Заявление оформляется на официальном бланке юридического лица

------------------------------