Приложение 9. Заявление о выдаче справки о прописке дочери (сыну)

Приложение 9
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Исполнение запросов организаций,
российских и зарубежных граждан,
а также лиц без гражданства,
связанных с реализацией законных прав
и свобод граждан"

                                       Главе администрации муниципального

                              образования - городской округ город Касимов

                               __________________________________________

                                                 (Ф.И.О)

                               Число, месяц и год рождения ______________

                               паспортные данные ________________________

                                                (номер, кем, когда выдан)

                               адрес регистрации ________________________

                               основания полномочий представителя _______

                               __________________________________________

                               тел. _____________________________________

                                                                    ФОРМА

                                  Заявление

     Прошу выдать справку о прописке в __________________________________

_____________ по улице ________________ с _______ года моей дочери (сыну)

_________________________________________________________________________

              Ф.И.О. (полностью), дата рождения (полностью)

     1. Я, Ф.И.О. (полностью,  отчество -  при  наличии),  дата  рождения

(полностью), проживал(а) в ____________________ с ________________ года.

     2. Мой муж (жена), Ф.И.О. (полностью, отчество - при наличии),  дата

рождения (полностью), проживал(а) в __________________ с __________ года.

     3. Моя  мать, Ф.И.О. (полностью,  отчество - при  наличии),  девичья

фамилия __________ до ______ года, дата рождения _____________, проживала

в __________________________ с ____________ года.

     4. Мой  отец,  Ф.И.О.  (полностью,  отчество -  при  наличии),  дата

рождения (полностью), проживал в __________________ с _____________ года.

Примечание: пункты 3, 4 заполняются в случае, если заявитель в  указанный

период являлся несовершеннолетним.

Иные сведения ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Количество экземпляров ________________

Справка необходима для представления ____________________________________

                                       (указать наименование организации)

Способ получения ответа _________________________________________________

                             (выдать на руки, направить по почте)

Документы, прилагаемые к заявлению:

1) ______________________________________________________________________

2) ______________________________________________________________________

3) ______________________________________________________________________

"___"__________20__ г. (________________) (_____________________________)

                            подпись                        Ф.И.О.

Заявление принял: _____________ __________________ (____________________)

                    должность           подпись            Ф.И.О.

вх. N _______ "___"__________20___ г.